Form Pendaftaran BRIGUNA

DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP :
NO. KTP : TEMPAT & TANGGAL LAHIR (tgl,bln,thn)
ALAMAT RUMAH TINGGAL (SESUAI KTP) :

KELURAHAN : KOTA : KODE POS :

RT :

TELEPON RUMAH: HP:

PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA DIPLOMA LAINNYA
STATUS PERKAWINAN : LAJANG MENIKAH CERAI (DUDA/JANDA) NAMA GADIS IBU KANDUNG :
JUMLAH TANGGUNGAN : ORANG KEWARGANEGARAAN : WNI
ALAMAT DOMISILI (DIISI APABILA ALAMAT BEDA DENGAN KTP)

KELURAHAN : KOTA: KODE POS

TELEPON RUMAH E-MAIL
STATUS RUMAH MILIK SENDIRI KELUARGA MILIK PERUSAHAAN LAMA TINGGAL TAHUN BULAN
SEWA/KONTRAK
ALAMAT PENGIRIMAN SURAT ALAMAT DOMISILI SEKARANG KANTOR
ALAMAT KANTOR ALAMAT SESUAI KTP

DATA SUAMI/ISTRI DATA INSTANSI / PERUSAHAAN

NAMA INSTANSI/PERUSAHAAN:
NAMA SUAMI/ISTRI : SESUAI KTP) : ALAMAT :
TANGGAL LAHIR : (TGL/BLN/TH) KOTA : KODE POS:
No HP :
NO. KTP : TELEPON : EXC. FACSMILE
JUMLAH KARYAWAN/PEGAWAI < 10 10-50 50-100 >100

DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN PEMOHON NAMA ATASAN LANGSUNG :

JABATAN ATASAN :
PNS TNI/POLRI KARYAWAN BUMN KARYAWAN SWASTA
NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP)
DATA PINJAMAN DI BANK LAIN
JABATAN JUNIOR STAFF 1 LAMA KERJA TAHUN BULAN
STATUS PEKERJAAN TETAP KONTRAK BERAKHIR (TGL/BLN/TH) NAMA BANK :
JENIS PINJAMAN : JUMLAH PINJAMAN Rp.
NO. NPWP PRIBADI
NAMA BANK :
PENGHASILAN/GAJI BERSIH PER BULAN : Rp. JENIS PINJAMAN : JUMLAH PINJAMAN Rp.
PENGHASILAN LAIN-LAIN : Rp.

DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN PEMOHON PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah pemohon kredit BRIGUNA pada PT Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Kanca/KCP/BRI UNit BANJARNEGARA dan apabila permohonan saya JENIS PINJAMAN BRIGUNA KARYA BRIGUNA PURNA BRIGUNA
telah mendapatkan persetujuan dari BRI, maka dengan ini saya sebagai debitur menyatakan bersedia TUJUAN PENGGUNAAN PENDIDIKAN KESEHATAN LAINNYA
untuk : RENOVASI USAHA
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah dan uang JUMLAH PINJAMAN YANG DIAJUKAN
pensiunnya setiap bulan sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah dan uang pensiun untuk pembayaran angsuran BRIGUNA ke Rp
PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum maupun sesudah JANGKKA WAKTU
pengajuan Briguna
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang sumber
pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGUNA, baik sebelum PERSETUJUAN FASILITAS (DIISI OLEH BANK)
maupun sesudah pengajuan BRIGUNA. KREDIT YANG DISETUJUI
4. Bersedia dan memberikan informasi kepada BRI untuk menggunakan hak-hak pekerja saya Rp.ULUH JUTA RUPIAH )
termasuk namun tidak terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian JANGKA WAKTU BULAN
maupu penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran
Briguna atas nama saya sampai dengan hutang tersebut lunas BUNGA / EFEKTIF PER TAHUN
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami pemutusan hubungan kerja (PHK), ANGSURAN PER BULAN Rp.
saya bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima
untuk membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari
sumber pembayaran yang lain
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk pindah/mutasi/alih tugas,
PERSYARATAN
Dokumen yang diperlukan PNS/POLRI/TNI
maka saya bersedia untuk : 1 Fotocopy identitas (suami/istri) ⱱ
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut 2 Fotocopy kartu Keluarga ⱱ
dilaksanakan, atau 3 Asli SK Pertama & terakhir ⱱ
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke Kanca/KCP/BRI 4 Asli slip gaji atau asli surat keterangan gaji ⱱ
Unit lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta : terakhir
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan 5 Surat Rekomendasi Atasan ⱱ
ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke Kanca/KCP asal 6 Surat Pernyataan ⱱ
atau Kanca/KCP tujuan pelimpahan 7 Copy Rekening Tabungan ⱱ
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan 8 Surat kuasa Debet Rekening ⱱ
dengan pindah/ mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat 9 Pas poto Ymp (suami/istri) ⱱ
berjalan sesuai ketentuan
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan ini,
saya bersedia untuk dikenakan sangsi sesuai ketentuan yang berlaku. PERLINDUNGAN ASURANSI
8. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melimpahkan pencairan kredit Briguna saya ke rekening Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ingin mendapatkan perlindungan asuransi jiwa yang
tabungan saya dengan nomor rekening : membantu menyelesaikan kewajiban saya atas fasilitas kredit BRIGUNA di Bank BRI meninggal
dunia. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya saat ini dalam keadaan sehat rohani dan
Di bank BRI Cabang BANJARNEGARA serta kuasa mendebet tersebut untuk keperluan pembayaran jasmani.
beaya-beaya provisi, administrasi, serta angsuran rekening kredit atau beaya-beaya lain yang mungkin
timbtimbul dikemudian hari terkait dengan fasilitas Briguna yang saya terima dan kuasa yang saya
berikan ini berlaku sampai dengan fasilitas Briguna saya dinyatakan lunas oleh Bank. Apabila DIISI OLEH BANK
gaji/upah/uang pensiun saya disalurkan melalui bank BRI, maka saya memberikan kuasa kepada Konfirmasi persetujuan kredit dan nomor rekening calon debitur oleh petugas Bank
Bank untuk melakukan pemotongan gaji saya untuk kepentingan tersebut di atas. Kuasa ini tidak Nama Account Officer/Mantri :
dapat ditarik kembali serta tidak akan berakhir oleh karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal Tanggal Realisasi :
1813, 1814,dan 1816 Kitab undang-undang Hukum Perdata saya membebaskan Bank dari segala Yang berhutang telah mengetahui dan setuju :
tanggung jawab atas kerugian/beaya maupun sehubungan dengan kuasa tersebut di atas YA TIDAK

BANJARNEGARA, 2023 Jumlah pinjaman

Materai Suku bunga
Jangka waktu kredit
Besarnya angsuran /bulan
Biaya provisi dan administrasi
Denda dan penalty
Ketentuan bayar maju lunas
Informasi lainyya