Form Permohonan BRIGUNA

DATA PRIBADI DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN PEMOHON

NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) : RENDY ARI ALFIAN PEKERJAAN : POLRI
NO. KTP : 3604221706940004 NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) :
BERLAKU SAMPAI : Seumur Hidup JABATAN :
ALAMAT RUMAH TINGGAL (SESUAI : LAMA BEKERJA : 8 tahun
KTP) STATUS PEKERJAAN :
KELURAHAN : DS KEL LAINNYA NO. NPWP PRIBADI : -
KOTA : KAB. SERANG PENGHASILAN/GAJI BERSIH PERBULAN : -
KODE POS : 42173 PENGHASILAN LAIN-LAIN : -
RT : 005
RW : 002 DATA INSTANSI/PERUSAHAAN
TELEPON RUMAH : - NAMA INSTANSI/PERUSAHAAN : KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
HP : 085210804586 ALAMAT : -
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA KOTA : -
STATUS PERKAWINAN : Menikah KODE POS : -
JUMLAH TANGGUNGAN : 1 TELEPON : -
ALAMAT DOMISILI : PERUM.BUMI BAROS CHASANAH FAXIMILE : -
JUMLAH KARYAWAN/PEGAWAI :
KELURAHAN : DS KEL LAINNYA NAMA ATASAN LANGSUNG :
KOTA : KAB. SERANG JABATAN ATASAN LANGSUNG :
KODE POS : 42173
RT : 005 DATA PINJAMAN DI BANK LAIN
RW : 002 NAMA BANK : PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
TELEPON RUMAH : - JENIS PINJAMAN : Lainnya (Dengan Perjanjian)
STATUS RUMAH : Milik Sendiri JUMLAH PINJAMAN : 100000000
LAMA TINGGAL : 6 NAMA BANK : PT Akulaku Finance Indonesia
ALAMAT PENGIRIMAN SURAT : PERUM.BUMI BAROS CHASANAH JENIS PINJAMAN : Kredit atau Pembiayaan yang Diberikan
JENIS KELAMIN : Pria JUMLAH PINJAMAN : 89000
TEMPAT & TANGGAL LAHIR(tgl/bln/thn) : SERANG-1994-06-17T00:00:00Z
NAMA GADIS IBU KANDUNG : SRI MINARSIH PERMOHONAN PINJAMAN
KEWARGANEGARAAN : Indonesia JENIS PINJAMAN : Pinjaman Briguna Karya
EMAIL : rendyarialfian1994@gmail.com TUJUAN PEMINJAMAN : Konsumtif
JANGKA WAKTU PINJAMAN : 24
DATA SUAMI/ISTRI JUMLAH PINJAMAN YANG DIAJUKAN : 8,000,000.00
NAMA SUAMI/ISTRI : -
TANGGAL LAHIR :
HP :
TELEPON KANTOR : -
NO. KTP :
 Form Permohonan BRIGUNA

PERSYARATAN PERLINDUNGAN ASURANSI

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ingin mendapatkan perlindungan asuransi dari perusahaan
NO. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN KETERSEDIAAN rekanan BRI :
1 Foto E-KTP v
2 Foto Diri v PT BRILIFE
Untuk membantu menyelesaikan kewajiban saya atas fasilitas kredit BRIGUNA di Bank BRI karena
meninggal dunia. Dengan ini saya menyatakan bahwa saat ini berada dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani.

PERNYATAAN DAN KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemohon kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Kanca/KCP KAB. SERANG dan apabila permohonan saya telah mendapatkan persetujuan dari BRI,
maka dengan ini saya sebagai debitur menyatakan bersedia dan menjamin hal-hal sebagai berikut:
1. Melunasi seluruh pinjaman yang saya terima dengan cara mengangsur/debet rekening/dipotong gaji/upah/ uang pensiun ke BRI setiap bulan sesuai dengan ketentuan sampai dengan kredit BRIGUNA saya lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah/uang pensiun untuk pembayaran angsuran Briguna ke BRI sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya.
3. Memberikan informasi kepada BRI apabila mempunyai pinjaman lain yang sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGUNA baik sebelum maupun sesudah pengajuan .
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan penghasilan dan hak-hak saya termasuk namun tidak terbatas pada gaji/upah/ uang pensiun, pesangon maupun penerimaan lainnya
sebagai pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama saya sampai dengan kredit BRIGUNA saya lunas.
5. Apabila saya berhenti/ diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), saya bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima untuk
membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber pembayaran lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas tugasnya untuk pindah/mutasi/alih tugas, maka saya bersedia untuk:
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut dilaksanakan, atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke Kanca/KCP/BRI Unit lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta:
i. menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan
ii. aktif & berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran Briguna ke Kanca/KCP/Unit asal atau Kanca/KCP/Unit tujuan pelimpahan.
iii. aktif & berinisiatif dalam memberikan informasi terkait segala hal yang berkaitan dengan pindah/mutasi/alih tugas & pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.
8. Tidak menyertakan pasangan (istri/suami) dalam penandatanganan Perjanjian Kredit BRIGUNA dan akan bertanggung jawab penuh terhadap segala gugatan maupun tuntutan dari Pihak manapun serta melepaskan
BRI dari segala gugatan maupun tuntutan yang timbul sebagai akibat tidak diikutsertakannya pasangan (istri/suami) dalam penandatanganan Perjanjian Kredit dengan BRI.
9. Memberikan kuasa kepada Bank untuk:
a. Melakukan pemotongan gaji, tunjangan, uang pensiun, pesangon dan/atau hak finansial kepegawaian saya lainnya, baik melalui pendebetan/pemindahbukuan untuk kepentingan pembayaran angsuran dan/atau
pelunasan kredit BRIGUNA atau biaya-biaya lain yang mungkin timbul di kemudian hari terkait dengan fasilitas kredit BRIGUNA yang saya terima
b. Mempergunakan penghasilan dan hak-hak kepegawaian yang saya terima, termasuk namun tidak terbatas pada gaji/upah, pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya sebagai
pembayaran angsuran dan/atau pelunasan BRIGUNA
c. Memperjumpakan piutang pada BRI, termasuk namun tidak terbatas pada rekening simpanan saya pada BRI, baik yang sudah ada maupun yang akan ada, dengan kewajiban pembayaran BRIGUNA saya di BRI.
Adapun kuasa-kuasa yang saya berikan sebagaimana disebut di atas berlaku sampai dengan Fasilitas Kredit saya dinyatakan lunas oleh BRI dan kuasa ini tidak dapat ditarik kembali serta tidak akan berakhir karena sebab-
sebab yang termaktub dalam Pasal 1813,1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dan saya membebaskan BRI dari segala tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun sehubungan pemberian kuasa tsb di
atas.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KAB. SERANG,February 27, 2023

( RENDY ARI ALFIAN )