PT BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk.

KUR BRI UNIT : TANETE RILAU

MIRO BRI KANCA BRI: BARRU

KETERANGAN PERMOHONAN PINJAMAN KUR MIKRO s.d. Rp.25.000.000,-

TANGGAL PERMOHONAN : /01/2016 DEBITUR : LAMA V BARU
NOMOR PERMOHONAN : /01/2016 NO.PANGKAL / CIF :

1 NAMA PEMOHON : Ali Akbar

2 NO. KTP / KARTU IDENTITAS DIRI : 7311020205660002
3 NO. NPWP (jika ada) : 0
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : Lalabata 02/05/1966
5 ALAMAT RUMAH : Lalabata
6 KEPEMILIKAN RUMAH : MILIK SENDIRI/MILIK ORANG TUA/MILIK MERTUA/DINAS/KONTRAK
7 LAMA MENETAP : 49 TAHUN
8 NOMOR HP / TELEPON : 081342407021
9 STATUS : SINGLE V KAWIN JANDA/DUDA
###NAMA ISTRI / SUAMI PEMOHON : Salwatia
###PEKERJAAN ISTRI / SUAMI PEMOHON : Mengurus Rumah Tangga
###TANGGUNGAN (ANAK) : 4 Orang
###JENIS USAHA : Jual Beli Sapi
###LAMA USAHA : 5 TAHUN
###ALAMAT USAHA : Lalabata
###LAMA MENETAP DI LOKASI USAHA : 49 TAHUN
###JUMLAH & JANGKA WAKTU YANG DIAJUKAN : Rp22,000,000 36 Bulan Bulanan
###TUJUAN PENGGUNAAN KREDIT : Tambahan Modal Untuk Usaha
###JENIS REKENING SIMPANAN DI BRI UNIT : Simpedes
### NOMOR REKENING SIMPANAN DI BRI UNIT : 4878-01- -53-

Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas KUR Mikro dari BRI
2. Semua data informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta memberikan kuasa kepada BRI untuk
memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI

TANDA TANGAN PEMOHON TANDA TANGAN PA KUR DI SETUJUI OLEH MANTRI UNTUK
DIPROSES DITOLAK
TANDA TANGAN KEPALA UNIT

Ali Akbar Salwatia SRI DEFI TITA RUSTIA SAPUTRA

Tanggal Januari 2016 Tanggal Januari 2016 Tanggal Januari 2016

Catatan: Apabila format yang ada tidak mencukupi, data/keterangan lainnya dapat dicantumkan pada halaman sebaliknya
halaman tambahan yang diparaf oleh petugas
 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
Kanca BRI : Barru
BRI Unit : Tanete Rilau

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN NASABAH KUR MIKRO

I Identitas Pemohon
1 Nama YMP : Ali Akbar
2 Nama Suami/Istri YMP : Salwatia
3 Nama gadis ibu kandung YMP : Sitti Hadiah
4 Kepemilikan rumah tinggal : Milik Sendiri/Milik Orang Tua/Milik Mertua/Rumah Dinas/Kontrak*)
5 Lama menetap : 49 Tahun
6 Nomor Telepon (Jika Ada) : -
7 Nomor Handphone (Jika Ada) : 081342407021
8 Jumlah Tanggungan (Anak) : 4 Orang
9 Jumlah Permohonan Kupedes : Rp 22,000,000
10 Tujuan permohonan Kupedes : Tambahan Modal Untuk Usaha
11 Ijin Usaha (Jika Ada) : Surat Keterangan Usaha
12 Memiliki Rekening Simpanan : Sejak Tahun :

II Informasi Usaha Yang bersangkutan YMP

1 Tanggal Mulai Usaha : 4/15/2010
2 Laporan Laba Rugi YMP
a. Omzet Pendapatan : Rp 14,318,000
b. Biaya pemeliharaan : Rp 9,226,000
c. Upah Tanaga Kerja : Rp -
d. Listrik, Telpon dan Air : Rp 183,000
e. Pajak/Retrebusi : Rp 100,000
f. Biaya Rumah Tangga : Rp 2,200,000
g. Lain-Lain : Rp 300,000
Jumlah Penegeluaran (a sd. g) Rp 12,009,000
Rp2,309,000
Pendapatan Netto Rp 2,309,000
Pendapatan Sampingan Netto Rp -
Jumlah Pendapatan \ Rp 2,309,000
Jumlah Laba/Rugi Rp 2,309,000

Proyeksi Peningkatan Penjualan 100%

Alasan peningkata Omzet : -
 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
Kanca BRI : Barru
BRI Unit : Tanete Rilau

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN NASABAH KUR MIKRO

3 Laporan Neraca Keuangan

AKTIVA PASIVA
Deskripsi Jumlah (Rp) Deskripsi Jumlah (Rp)
Aktiva Lancar Passiva Lancar
- Kas Rp 1,122,000 - Hutang Jk Pendek Rp 1,909,000
- Simpanan Rp 6,430,000 - Hutang Jk Panjang Rp -
- Piutang Lainnya Rp 800,000 Jumlah Hutang Rp 1,909,000
- Persediaan Barang Rp 17,500,000
- Lainnya Rp - Modal
Jumlah Aktiva Lanca Rp 25,852,000 - Modal Sendiri Rp 104,443,000

AktivaTetap
- Tanah & Bangunan Rp 65,000,000
- Peralatan Usaha Rp 4,000,000
- Kendaraan Rp 11,500,000
- Lainnya Rp -
Jumlah Aktiva Tetap Rp 80,500,000
Jumlah Aktiva Rp 106,352,000 Jumlah Pasiva Rp 106,352,000

3 Agunan
JENIS AGUNAN NILAI PASAR WAJAR NILAI LIKUIDASI
1 Rp - Rp -
2 Rp - Rp -

4 Riwayat Kepemilikan Rekening

Pembayaran Angsuran Selalu tepat waktu dan tidak pernah menunggak v Debitur Baru

Pernah Menunggak namun tunggakan angsuran sudah d Lunasi Masih Ada Tunggakakan

III Informasi Lain

-

Pejabat yang mengunjungi, Tanda Tangan

Andi Rahmat Yahya Ali Akbar

Mantri Unit Debitur/Calon Debitur
BANK RAKYAT INDONESIA
UD.-72. A KUPEDES
UNIT BARRU

TANDA TERIMA
DOKUMEN PINJAMAN

Telah Terima Dari Saudara Ali Akbar

Alamat Lalabata

Surat - Surat 1 : Pas Foto + Foto Copy KTP

2 : Surat Keterangan Usaha
3 : Kartu Keluarga
4 : BPKP Motor HONDA (DD 3664 OE)
an. Artati

Untuk Di jadikan Jaminan Dalam Pengambilan Kupedes Di BRI Unit Barru

SKPP Nomor : /01/2016

Barru, /01/2016
Yang Menyerahkan Yang menerima

Ali Akbar SRI DEFI

Petugas Administrasi
Mengetahui

Kadharuddin Hasman
Ka.Unit

Telah Terima Dari BRI Unit Barru, Dokumen Pinjaman KUR A.n :
Barru,
Yang Menyerahkan Yang menerima

Mengetahui

( )
Ka.Unit
sero) Tbk.

ONTRAK
Rp 171,816,000

RPC
Rp 1,731,750
Rp 41,352,000
2010
1968
42
: Barru
: Barru
 1

.
 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
Kanca BRI : Barru
BRI Unit : Barru

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN NASABAH KUR MIKRO

I Identitas Pemohon
1 Nama YMP : SAMIDUN
2 Nama Suami/Istri YMP :
3 Nama gadis ibu kandung YMP :
4 Kepemilikan rumah tinggal : Milik Sendiri/Milik Orang Tua/Milik Mertua/Rumah Dinas/Kontrak*)
5 Lama menetap : TAHUN
6 Nomor Telepon (Jika Ada) :
7 Nomor Handphone (Jika Ada) :
8 Jumlah Tanggungan (Anak) : Orang
9 Jumlah Permohonan Kupedes : Rp.
10 Tujuan permohonan Kupedes :
11 Ijin Usaha (Jika Ada) :
12 Memiliki Rekening Simpanan : Bank Sejak Tahun :

II Informasi Usaha Yang bersangkutan YMP

1 Tanggal Mulai Usaha : 6 TAHUN
2 Laporan Laba Rugi YMP
a. Omzet Pendapatan : Rp 1,600,000
b. Biaya pemeliharaan : Rp 300,000
c. Upah Tanaga Kerja : Rp 700,000
d. Listrik, Telpon dan Air : Rp 100,000
e. Pajak/Retrebusi : Rp -
f. Biaya Rumah Tangga :
g. Lain-Lain : Rp 150,000
Jumlah Penegeluaran (a sd. g) Rp 1,250,000
Rp 350,000

Pendapatan Netto Rp 350,000

Pendapatan Sampingan Netto Rp -
Jumlah Pendapatan Rp 350,000

Jumlah Laba/Rugi Rp 350,000

Proyeksi Peningkatan Penjualan : %

Alasan peningkata Omzet :
 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
Kanca BRI : Barru
BRI Unit : Barru

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN NASABAH KUR MIKRO

3 Laporan Neraca Keuangan

AKTIVA PASIVA
Deskripsi Jumlah (Rp) Deskripsi Jumlah (Rp)
Aktiva Lancar Passiva Lancar
- Kas Rp 200,000 - Hutang Jk Pendek Rp -
- Simpanan Rp - - Hutang Jk Panjang Rp -
- Piutang Lainnya Rp - Jumlah Hutang Rp -
- Persediaan Barang Rp -
- Lainnya Rp - Modal
Jumlah Aktiva Lanca Rp 200,000 - Modal Sendiri Rp 200,000

AktivaTetap
- Tanah & Bangunan Rp -
- Peralatan Usaha Rp -
- Kendaraan Rp -
- Lainnya Rp -
Jumlah Aktiva Tetap Rp -
Jumlah Aktiva Rp 200,000 Jumlah Pasiva Rp 200,000

3 Agunan
JENIS AGUNAN NILAI PASAR WAJAR NILAI LIKUIDASI
1 Rp. Rp.
2 Rp. Rp.

4 Riwayat Kepemilikan Rekening

Pembayaran Angsuran Selalu tepat waktu dan tidak pernah menunggak Debitur Baru

Pernah Menunggak namun tunggakan angsuran sudah d Lunasi Masih Ada Tunggakakan

III Informasi Lain

Pejabat yang mengunjungi, Tanda Tangan

Andi Rahmat Yahya

Mantri Unit Debitur/Calon Debitur
: Barru
: Barru
 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
Kanca BRI : Barru
BRI Unit : Barru

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN NASABAH KUR MIKRO

I Identitas Pemohon
1 Nama YMP : SAMIDUN
2 Nama Suami/Istri YMP :
3 Nama gadis ibu kandung YMP :
4 Kepemilikan rumah tinggal : Milik Sendiri/Milik Orang Tua/Milik Mertua/Rumah Dinas/Kontrak*)
5 Lama menetap : TAHUN
6 Nomor Telepon (Jika Ada) :
7 Nomor Handphone (Jika Ada) :
8 Jumlah Tanggungan (Anak) : Orang
9 Jumlah Permohonan Kupedes : Rp.
10 Tujuan permohonan Kupedes :
11 Ijin Usaha (Jika Ada) :
12 Memiliki Rekening Simpanan : Bank Sejak Tahun :

II Informasi Usaha Yang bersangkutan YMP

1 Tanggal Mulai Usaha :
2 Laporan Laba Rugi YMP
a. Omzet Pendapatan : Rp 10,000,000
b. Biaya pemeliharaan : Rp -
c. Upah Tanaga Kerja : Rp 300,000
d. Listrik, Telpon dan Air : Rp 150,000
e. Pajak/Retrebusi : Rp -
f. Biaya Rumah Tangga : Rp 1,500,000
g. Lain-Lain : Rp -
Jumlah Penegeluaran (a sd. g) Rp 1,950,000
Rp8,050,000

Pendapatan Netto Rp 8,050,000

Pendapatan Sampingan Netto Rp -
Jumlah Pendapatan Rp 8,050,000

Jumlah Laba/Rugi Rp 8,050,000

Proyeksi Peningkatan Penjualan : %

Alasan peningkata Omzet :
 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
Kanca BRI : Barru
BRI Unit : Barru

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN NASABAH KUR MIKRO

3 Laporan Neraca Keuangan

AKTIVA PASIVA
Deskripsi Jumlah (Rp) Deskripsi Jumlah (Rp)
Aktiva Lancar Passiva Lancar
- Kas Rp 1,500,000 - Hutang Jk Pendek Rp 1,000,000
- Simpanan Rp 10,000,000 - Hutang Jk Panjang Rp -
- Piutang Lainnya Rp 1,000,000 Jumlah Hutang Rp 1,000,000
- Persediaan Barang Rp 10,000,000
- Lainnya Rp - Modal
Jumlah Aktiva Lanca Rp 22,500,000 - Modal Sendiri Rp 97,500,000

AktivaTetap
- Tanah & Bangunan Rp 65,000,000
- Peralatan Usaha Rp 2,000,000
- Kendaraan Rp 9,000,000
- Lainnya Rp -
Jumlah Aktiva Tetap Rp 76,000,000
Jumlah Aktiva Rp 98,500,000 Jumlah Pasiva Rp 98,500,000

3 Agunan
JENIS AGUNAN NILAI PASAR WAJAR NILAI LIKUIDASI
1 Rp. Rp.
2 Rp. Rp.

4 Riwayat Kepemilikan Rekening

Pembayaran Angsuran Selalu tepat waktu dan tidak pernah menunggak Debitur Baru

Pernah Menunggak namun tunggakan angsuran sudah d Lunasi Masih Ada Tunggakakan

III Informasi Lain

Pejabat yang mengunjungi, Tanda Tangan

Andi Rahmat Yahya

Mantri Unit Debitur/Calon Debitur
: Barru
: Barru