Palangka Raya, November 2019

Kepada Yth,
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk
Unit Palangka Raya Kota
Di-
Palangka Raya

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Adityawarman, Amd. Kep
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat : Jln. Garuda V Gg 5 No. 08
No. Telepon/HP : 0821 2273 8514
Nama gadis ibu kandung : Orien Taty. SE
Dengan ini mengajukan permohonan kredit pada BRI Unit Flamboyan
Sebesar : Rp.45.000.000
Jangka Waktu : 36 bulan
Kegunaan : Renovasi Dapur Rumah
Demikian permohonan ini saya ajukan atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Adityawarman, Amd. Kep

Persyaratan :
 Fotocopy Kartu identitas yang masih berlaku
 Fotocopy kartu keluarga
 Fotocopy Daftar gaji Kolektif bulan terakhir dilegalisir oleh Kepala Kantor
 Daftar rincian gaji yang dibuat oleh Bendaharawan Gaji serta diketahui oleh Kepala Kantor
 Fotocopy Karpeg/KTA yang telah dilegalisir oleh kepala kantor
 Menyerahkan Asli SK PN,SK Akhir, Taspen/Asabri
 Membuka tabungan (jika belum ada)
 Mengisi blangko permohonan yang telah disediakan
 Permohonan diketik dengan rapi
 Menyerahkan Copy NPWP untuk pinjaman > Rp. 50.000.000,-
* Apabila kredit ditolak maka biaya yang dikeluarkan bukan tanggungjawab BRI.
BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan
 SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG/DEBITUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adityawarman, Amd. Kep

Identitas (KTP) : 6206056509900001
Tempat/Tanggal Lahir : Palangka Raya, 03 Mei 1989
Pekerjaan : Perawat
Alamat Instansi : RSI PKU Muhammadiyah Jln. Rta Milono km 2,5 Palangkaraya

adalah Yang Berhutang / Debitur Kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero)
Tbk. Kanca Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk :

1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur / dipotong gaji / upah
setiap bulan sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah untuk pembayaran angsuran BRIGUNA ke PT Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI ) sebelum melakukan angsuran
pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang
sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGUNA, baik
sebelum maupun sesudah pengajuan BRIGUNA.
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja
saya termasuk namun tidak terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti
kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, guna pembayaran
angsuran BRIGUNA atas nama saya sampai hutang tersebut lunas.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja
(PHK), saya bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang
saya terima untuk membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya
lunasi dari sumber pembayaran yang lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk pindah / mutasi / alih
tugas, maka saya bersedia untuk :
a Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah / mutasi / alih tugas tersebut
dilaksanakan, atau
b Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke Unit Kerja
BRI yang lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta :
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan.
ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke BRI Unit asal
atau BRI Unit tujuan pelimpahan.
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang
berkaitan dengan pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran
dapat berjalan sesuai ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya
tidak mengikuti pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.

PALANGKARAYA, November 2019

Yang membuat pernyataan,
Meterai

Adityawarman, Amd. Kep

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
BENDAHARAWAN / JURU BAYAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Rokayah, SE
NIP :
Jabatan : Bendaharawan/ Juru Bayar Gaji
Istansi/Perusahaan : RSI PKU Muhammadiyah
Alamat : Jln. RTA Milono km 2,5 Palangkaraya
Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai
Bendaharawan / Juru Bayar Gaji / Upah dalam kaitannya dengan pemberian BRIGUNA, bahwa
saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji/upah bulanan beserta dengan
perubahannya dari para pegawai di Instansi , yang mengajukan atau
telah menerima fasilitas BRIGUNA di PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk
selanjutnya disebut BRI).
2 Bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji/upah bulanan berikut
dengan perincian besarnya potongan BRIGUNA BRI dari pegawai yang sedang menikmati
fasilitas BRIGUNA dari BRI
3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji/upah secara rutin setiap bulannya tanpa
terkecuali sebagai angsuran BRIGUNA terhadap penerimaan gaji/upah dari pegawai yang
menerima fasilitas BRIGUNA dari BRI
4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan
gaji/upah sebagai angsuran BRIGUNA sebagaimana tersebut dalam butir (3) di atas ke BRI
setiap bulannya sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh BRI.
5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang saya lakukan,
yang berakibat langsung maupun tidak langsung akan mengganggu kelangsungan dan
kelancaran pemotongan gaji/upah dan penyetoran hasil pemotongan gaji/upah sebagai
angsuran BRIGUNA di BRI.
6. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong gaji/upah
ybs, sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya setiap
bulannya untuk disetorkan kepada BRI sebagai angsuran/pelunasan pinjaman dimaksud.
7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan/tunggakan yang
disebabkan kelalaian kami dalam memotong angsuran pegawai ybs, maka kami bersedia
menyelesaikannya dengan cara memotong gaji/upah tambahan/rapel gaji/upah atau sejenisnya
yang merupakan hak pegawai ybs dan sekaligus dilunasi berikut denda/penaltynya.
8. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan
PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian
maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan Surat Kuasa
Potong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih dahulu
memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai ybs kepada BRI sebagai
pembayaran/pelunasan maju dan sekaligus lunas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya
tekanan dan atau paksaan datri pihak manapun.

PALANGKARAYA, Februari 2019

Mengetahui/menyetujui Pemotong Gaji

PIMPINAN
MATERAI

dr. Suyanto Sp.Pd Sri Rokayah, SE

 Lampiran : 4 (empat)
NOSE : S. 19-DIR/ADK/
04/2010
Tanggal : November
2019

SURAT KUASA POTONG GAJI/UPAH

DAN ATAU HAK-HAK LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adityawarman, Amd. Kep

Identitas (KTP/SIM/Lainnya) :
Tempat/Tanggal Lahir : Tumbang Miri, 25 September 1990
Pekerjaan : Perawat
Alamat Instansi : Jln. Rta Milono km 2,5 Palangkaraya

untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi, yang tidak
dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian kuasa
sebagaimana ditentukan dalam Pasal 1813 Kitab Undang Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-
sebab apapun juga, kepada Pemotong Gaji/Upah yang Ditunjuk
...............................................................................................................

-------------------------------------------------K H U S U S---------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :

1. Memotong Gaji/Upah Pemberi Kuasa dari bulan : ..................................tahun 2017 dan seterusnya tiap
tiap bulan serta membayarkannya kepada PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
UNIT PALANGKARAYA KOTA sejumlah yang ditetapkan oleh BRI untuk memenuhi angsuran
BRIGUNA sebagaimana yang tercantum dalam Surat Pengakuan Hutang
No..............................................tanggal………........ /Addendum... Surat Pengakuan Hutang No
............................................ tanggal .....................*) sampai dengan pinjaman lunas.
Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp.
…………………….(……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………)
dengan……..(………………………………..) kali angsuran, masing-masing angsuran sebesar
Rp.…………………..(………………………………………………………………….) per bulan.

2. Menerima pembayaran uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya
yang dapat dipersamakan dengan itu yang menjadi hak Pemberi Kuasa apabila Pemberi Kuasa
pensiun/mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi Kuasa
berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dan selanjutnya
menyetorkan uang tersebut untuk dipergunakan sebagai pelunasan BRIGUNA dimaksud di BRI.

3. Menandatangani kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada Pejabat yang

berwenang, memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan yang
berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa diatas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman BRIGUNA dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

PALANGKA RAYA, 22 Februari 2018

Pemberi Kuasa,
meterai

.
Adityawarman, Amd. Kep
Nomor : Palangkaraya, November 2019

Kepada Yth.
Kepala Unit
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
Kanca Palangka Raya
di -
Palangka Raya

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Potong Gaji/Upah tanggal
..................................... sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini atas nama :

Nama : Adityawarman, Amd. Kep

Identitas (KTP/SIM/Lainnya) :
Tempat/Tanggal Lahir : Palangka Raya 03 Mei 1989
Pekerjaan : Perawat
Alamat Instansi : Jln. Rta Milono km 2,5 Palangkaraya

akan kami potong gaji/upahnya setiap bulan sebesar Rp .................... (..............…….

.....................................................................................................................................................)
selama ....... ( ……………..................................................... ) kali angsuran bulanan, dan akan
kami bayarkan langsung kepada Saudara sebagai angsuran pinjamannya.

Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut di atas,
maka atas tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa,
uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, kami
bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman dimaksud kepada PT.
Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk sebagai pembayaran / pelunasan maju dan sekaligus lunas.

Demikian agar Saudara maklum.

Mengetahui/menyetujui Pemotong Gaji

PIMPINAN

dr. Suyanto Sp.PD Sri Rokayah, SE

**) Diisi dengan jabatan pejabat yang melaksanakan pemotongan dan nama instansinya .
 SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN GAJI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Adityawarman, Amd. Kep
Jabatan : Paramedis
Identitas (KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : Palangka Raya 03 Mei 1989
Alamat Instansi/Perusahaan : Jln. Rta Milono km 2,5 Palangkaraya

Dengan ini menyatakan bahwa pembayaran gaji dan tunjangan kinerja/sertifikasi saya dilakukan
melalui BRI rekening No. sampai dengan kredit BRIGUNA saya lunas, dan
saya tidak akan memindahkan pembayaran gaji dan tunjangan kinerja/sertifikasi saya tanpa
adanya persetujuan dari BRI tempat saya mendapatkan kredit BRIGUNA.
Surat pernyataan ini berlaku sampai dengan pinjaman BRIGUNA dimaksud dinyatakan lunas oleh
BRI.
Demikian surat pernyataan pembayaran gaji ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palangka raya, November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai

(Adityawarman, Amd. Kep)

Mengetahui/menyetujui Bendahara / Pemotong Gaji **)

BENDAHARA PENGELUARAN

dr. Suyanto Sp. SP Sri Rokayah, SE

,
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk
KANTOR UNIT PALANGKA RAYA KOTA

SURAT REKOMENDASI ATASAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suyanto Sp. SP
NIP : 13071967 01032013 12 0001
Jabatan : Direktur
Perusahaan : RSI PKU Muhammadiyah

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Adityawarman, Amd. Kep

NIP :
Jabatan : Paramedis
Alamat Instansi/Perusahaan : Jln. Rta Milono km 2,5 Palangkaraya
Adalah pegawai tetap (aktif) pada : RSI PKU Muhammadiyah

Demikian surat ini dapat dipergunakan sebagai syarat pengajuan pegawai kami untuk mengajukan
pinjaman Kredit BRIGUNA pada PT. Bank Rakyat Indonesia, Tbk

PALANGKARAYA, November 2019

Kepala Instansi

dr. Suyanto Sp. PD

 Lampiran : 3 (tiga) BRI GUNA
NOSE : S. 19-DIR/ADK/04/2010 tanggal
30 April 2010
FORM PERMOHONAN, ANALISIS DAN PUTUSAN
BRIGUNA
(Format yang direkomendasikan untuk Pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus)
Nomor SKPP :
beri tanda √ terhadap
Tanggal :
pilihan
CIF/ No.Pangkal :
Debitur Baru
Debitur Lama
IDENTIFIKASI PEMOHON
1. Nama :Adityawarman, Amd. Kep
Tempat/Tgl. Lahir/Usia :Palangka Raya 03 Mei 1989, 30 thn
2. Nomor KTP/SIM *) :
Alamat : Jln. Garuda V Gg 5 No.08
Telp. Rumah :-
Kepemilikan Tempat Tinggal : Pribadi
Domisili / Lamanya Menetap : ± 14 TAHUN
4. Status debitur : Pegawai / Pensiun *)
Pekerjaan / Jabatan : perawat
Lamanya Bekerja : ± 7 TAHUN
5. Nama Instansi/Perusahaan / TPP *) : RSI PKU Muhammadiyah Palangkaraya
Alamat Instansi/Perusahaan / TPP *) : Jl.RTA Milono KM 2,5
Telepon Instansi/Perusahaan : 0536-3239444
7. Nama Ibu Kandung : Orientaty, SE
8. Jumlah tanggungan dalam keluarga : 2 Orang
9. Jumlah pinjaman yang diajukan : Rp. 45.000.000,00
10. Jangka waktu : 36 Bulan
11. Untuk Keperluan : Renovasi Dapur Rumah
12. Memiliki Rekening simpanan : Bank BRI Sejak tahun…2012
Saldo terakhir Rp. Aktif / tidak aktif *)
13. Riwayat Pinjaman (maks 3 (tiga) periode terakhir)

Status Jatuh tempo/tgl

No Jenis Fasilitas Plafond Sisa pinjaman Keterangan
lama/baru pelunasan
1. Pinjaman lama Rp. 45.000.000,- Rp. 0,-
2.

Dengan menandatangai formulir ini, saya menyatakan bahwa :

• Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas BRIGUNA dari BRI.
• Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta memberi kuasa kepada
BRI untuk memperoleh referensi
dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI.
• BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan.

Diisi dengan pertolongan saya : Diajukan kepada PT BRI (Persero) Tbk

Nama : Unit Palangka Raya
Jabatan : . Tanggal, 22 Februari 2018

Petugas BRI Pemohon

( ) ( Adityawarman, Amd.Kep )
Palangka Raya, November 2019
Kepada Yth,
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk
Unit Palangka Raya Kota
Di-
Palangka Raya

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Adityawarman, Amd. Kep
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jln. Garuda V Gg 5 No. 08
No. Telepon/HP : 082250549200
Nama gadis ibu kandung : Orientaty, SE
Dengan ini mengajukan permohonan kredit pada BRI Unit Darmosogondo
Sebesar : Rp.45.000.000
Jangka Waktu : 36 bulan
Kegunaan : Renovasi Dapur Rumah
Demikian permohonan ini saya ajukan atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Adityawarman, Amd. kep

Persyaratan :
 Fotocopy Kartu identitas yang masih berlaku
 Fotocopy kartu keluarga
 Fotocopy Daftar gaji Kolektif bulan terakhir dilegalisir oleh Kepala Kantor
 Daftar rincian gaji yang dibuat oleh Bendaharawan Gaji serta diketahui oleh Kepala Kantor
 Fotocopy Karpeg/KTA yang telah dilegalisir oleh kepala kantor
 Menyerahkan Asli SK PN,SK Akhir, Taspen/Asabri
 Membuka tabungan (jika belum ada)
 Mengisi blangko permohonan yang telah disediakan
 Permohonan diketik dengan rapi
 Menyerahkan Copy NPWP untuk pinjaman > Rp. 50.000.000,-
* Apabila kredit ditolak maka biaya yang dikeluarkan bukan tanggungjawab BRI.
BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan
 Lampiran : 3 (tiga) BRI GUNA
NOSE : S. 19-DIR/ADK/04/2010 tanggal
30 April 2010

FORM PERMOHONAN, ANALISIS DAN PUTUSAN

BRIGUNA
(Format yang direkomendasikan untuk Pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus)
Nomor SKPP :
Tanggal :
beri tanda √ terhadap pilihan
CIF/ No.Pangkal :
Debitur Baru
Debitur Lama
IDENTIFIKASI PEMOHON
1. Nama :Dara Widya, Amd.Kep
Tempat/Tgl. Lahir/Usia :Tumbang Miri, 25 September 1990, 27 thn
2. Nomor KTP/SIM *) : 6206056509900001
Alamat : Jln. Matal RT 04/ RW 01 Kel. Sabaru, Kec.
Sabangau
Telp. Rumah :-
Kepemilikan Tempat Tinggal : Pribadi
Domisili / Lamanya Menetap : ± 14 TAHUN
4. Status debitur : Pegawai / Pensiun *)
Pekerjaan / Jabatan : perawat
Lamanya Bekerja : ± 6 TAHUN
5. Nama Instansi/Perusahaan / TPP *) : RSI PKU Muhammadiyah Palangkaraya
Alamat Instansi/Perusahaan / TPP *) : Jl.RTA Milono KM 2,5
Telepon Instansi/Perusahaan : 0536-3239444
7. Nama Ibu Kandung : Muntiara
8. Jumlah tanggungan dalam keluarga : 1 Orang
9. Jumlah pinjaman yang diajukan : Rp. 60.000.000,00
10. Jangka waktu : 36 Bulan
11. Untuk Keperluan : Renovasi Dapur Rumah
12. Memiliki Rekening simpanan : Bank BRI Sejak tahun…2014
Saldo terakhir Rp. Aktif / tidak aktif *)
13. Riwayat Pinjaman (maks 3 (tiga) periode terakhir)

Status Jatuh tempo/tgl

No Jenis Fasilitas Plafond Sisa pinjaman Keterangan
lama/baru pelunasan
1. Pinjaman lama Rp. 30.000.000,- Rp. 0,- 1 Agustus 2017 Selesai
2.

Dengan menandatangai formulir ini, saya menyatakan bahwa :

• Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas BRIGUNA dari BRI.
• Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta memberi kuasa kepada
BRI untuk memperoleh referensi
dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI.
• BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan.

Diisi dengan pertolongan saya : Diajukan kepada PT BRI (Persero) Tbk

Nama : Unit Palangka Raya
Jabatan : . Tanggal, 22 Februari 2018

Petugas BRI Pemohon

( ) ( Dara Widya, Amd.Kep )