PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN PATRANG
KELURAHAN JEMBER LOR
JL. DELIMA MERAH NO.01

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

NO. 471.11/234/35.09.02.2006/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUDI SATRIYO, A.Md

NIP : 19701113 199901 1 001
Jabatan : LURAH JEMBER LOR

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RIZKY ABERTA

NIK : 3509200810000001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Jember, 05 Oktober 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Mawar I/13 Lingkungan Tegal Rejo
RT. 001, RW. 013
KELURAHAN JEMBER LOR, KECAMATAN PATRANG
KABUPATEN JEMBER

Berdasarkan surat pengantar RT dan RW Nomor : 049/296/adm/2023, tanggal, 31 Oktober 2023 adalah benar
penduduk kelurahan jember lor dan berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk Kelengkapan Administrasi Registrasi Sekolah / Pendidikan / Kuliah
untuk mendapatkan Bantuan Peralatan Olahraga.

Jember, 31 Oktober 2023

v UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
v Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
v Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan verifikasi dokumen asli pada tautan QR Code.