KECAMATAN PATROL
DESA LIMPAS
Alamat : JL. Masjid Baitul Ghofur Desa Limpas Nomor 1 Kec. Patrol Kode Pos 45257
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / Pem.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Limpas, Kecamatan Patrol Kabupaten
Indramayu.
Nama : TAT O
Jabatan : KUWU LIMPAS
Nama : DURSIN
Tempat / Tgl Lahir : Indramayu, 05 Maret 1996
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alam at : Limpas Kidul
RT / RW : 00 / 004
Kel/ Desa : Limpas
Kecamatan : Patrol
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Petani
Adalah benar bahwa nama tersebut diatas adalah Penduduk desa kami yang bertempat
tinggal di Desa Limpas Kecamatan Patrol Kabupaten Indramayu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.
T AT O