KECAMATAN BANJARMASIN UTARA

KELURAHAN SUNGAI MIAI

RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA
…………………
Nomor : ………./RT….. -SMI/20…. Banjarmasin,
……………………………
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Pengantar Surat Kelahiran Kepada
Yth. Lurah Sungai Miai
di-
Banjarmasin

Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KELAHIRAN dengan

data sebagai berikut:
a. Nama terlapor :
…………………………………………………………………..
b. Tempat Lahir : ……………………………………………(nama
Kota/Kabupaten)
c. Tanggal/bulan/tahun lahir : ……………/…………………./
……………….
d. Nama Ayah kandung :
…………………………………………………………………..
e. Nama Ibu kandung :
…………………………………………………………………..
f. Nama pelapor :
…………………………………………………………………..
g. Pelapor adalah : ayah/ibu/saudara kandung/saudara
sepupu/
kakek/nenek/anak kandung/suami/istri/
…………………………………………
… oleh terlapor*).
Sebagai bahan kelengkapan, terlampir :
1. Copy Kartu Keluarga yang memuat nama terlapor (jika sudah
terdaftar di KK)
2. Copy Surat Nikah Orang Tua
3. Surat Kelahiran dari Bidan/ Dokter/Rumah Sakit (jika belum
sekolah); atau Ijazah terakhir (jika sudah sekolah).
Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pelapor Ketua RT ………..

Kel. Sungai Miai,

--------------- ----------------------

Keterangan:
*) coret yang tidak perlu
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA
KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA
…………………
Nomor : ………./RT….. -SMI/20…. Banjarmasin,
……………………………
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Pengantar Surat Kematian. Kepada
Yth. Lurah Sungai Miai
di-
Banjarmasin

Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KEMATIAN dengan

data sebagai berikut:
a. Nama terlapor :
………………………………………………………………….
b. Jenis Kelamin : Pria/ Wanita
c. Alamat :
………………………………………………………………….
d. Umur saat meninggal :
…………………………………………………………………..
Telah meninggal dunia pada:
e. Hari :
…………………………………………………………………..
f. Tanggal/Bulan/tahun : …………/……………………/………….
g. Meninggal di : Kota/
Kabupaten……………………………………….
h. Penyebab meninggal : sakit/kecelakaan/
…………………………………….
i. Nama pelapor :
…………………………………………………………………..
j. Pelapor adalah : Ayah/ Ibu/ Saudara kandung/ Saudara
sepupu/
Kakek/Nenek/Suami/Isteri/Anak
kandung/
…………………………………………
……oleh terlapor*).
Sebagai bahan kelengkapan, terlampir :
 1. Surat Kematian dari Rumah Sakit (jika meninggal di rumah sakit)
2. Copy Kartu Keluarga yang memuat nama almarhum/
almarhumah terlapor
3. Copy Kartu Keluarga yang memuat nama pelapor.
Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pelapor Ketua RT ………..

Kel. Sungai Miai,

--------------- ----------------------

Keterangan:
*) coret yang tidak perlu

KECAMATAN BANJARMASIN UTARA

KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA
…………………
Nomor : ………./RT….. –SMI/20…. Banjarmasin,
……………………………
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Pengantar SKKB/SKCK Kepada
Yth. Lurah Sungai Miai
di-
Banjarmasin

Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN

BERKELAKUAN BAIK dengan data sebagai berikut:
a. Nama :
……………………………………………………………………………(Lk/Pr)
b. Tempat/tgl lahir :
……………………………………………………………………………………….
c. Suku Bangsa :
………………………………………………………………………………………
d. Agama :Islam/Protestan/Katholik/Hindu/Budha/
………………………*)
e. Status :Kawin/ Belum kawin *)
f. Pekerjaan :
……………………………………………………………………………………..
g. NIKsesuai KTP :
……………………………………………………………………………………..
h. Alamat lengkap :
……………………………………………………………………………………..
Catatan : sepengetahuan kami yang bersangkutan adalah
penduduk
 yang berkelakuan BAIK.
Sebagai bahan kelengkapan, terlampir :
1. Copy KTP pemohon yang masih berlaku dan/ atau;
2. Copy Kartu Keluarga
Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pelapor Ketua RT ………..

Kel. Sungai Miai,

--------------- ----------------------
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu

KECAMATAN BANJARMASIN UTARA

KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA
…………………
Nomor : ………./RT….. -SMI/20…. Banjarmasin,
……………………………
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Pengantar Surat Keterangan Umum Kepada
Yth. Lurah Sungai Miai
di-
Banjarmasin

Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN UMUM

tentang…………………………………………………………………………
dengan data sebagai berikut:
a. Nama :
………………………………………………………………………………….
(Lk/Pr)
b. Tempat/tgl lahir :
………………………………………………………………………………………
…….
 c. Agama :
………………………………………………………………………………………
…….
d. Status :Kawin/ Belum kawin *)
e. Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………
…….
f. NIKsesuai KTP :
………………………………………………………………………………………
…….
g. Alamat lengkap :
………………………………………………………………………………………
…….
Bahwa yang bersangkutan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Untuk keperluan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
(diisi dengan tujuan penggunaan Surat Keterangan)

Sebagai bahan kelengkapan, terlampir :

1. Copy KTP pemohon yang masih berlaku dan atau Copy Kartu
Keluarga;
2. Dokumen terkait, seperti:
a. Surat Cerai/Surat Kematian mantan suami/istri dan
Pernyataan Tidak Menikah Lagi yang dikuatkan 2 orang saksi
(jika untuk menjelaskan status Janda/Duda).
b. Akte pendirian perusahaan, yayasan, lembaga, dsb (jika untuk
menjelaskan domisili perusahaan, yayasan, lembaga,dsb).
c. Dokumen lain-lain (disesuaikan dengan maksud Surat
Keterangan yang diperlukan)

Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pelapor Ketua RT ………..

Kel. Sungai Miai,

--------------- ----------------------
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu

KECAMATAN BANJARMASIN UTARA

KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA
…………………
Nomor : ………./RT….. -SMI/20…. Banjarmasin,
……………………………
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Pengantar Surat Keterangan Kepada
Belum Memiliki Rumah. Yth. Lurah Sungai Miai
di-
Banjarmasin

Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN BELUM

MEMILIKI RUMAH dengan data sebagai berikut:
a. Nama :
……………………………………………………………………………(Lk/Pr)
b. Tempat/tgl lahir :
……………………………………………………………………………………….
c. Agama :Islam/Protestan/Katholik/Hindu/Budha/
………………………*)
d. Status :Kawin/ Belum kawin *)
e. Pekerjaan :
……………………………………………………………………………………..
f. NIKsesuai KTP :
……………………………………………………………………………………..
g. Alamat lengkap :
……………………………………………………………………………………..
Yang bersangkutan sampai saat ini BELUM MEMILIKI RUMAH
SENDIRI dan tempat tinggal sekarang masih bersifat milik orang
tua/ kontrak/ sewa/………………………*)

Sebagai bahan kelengkapan, terlampir :

1. Copy KTP pemohon yang masih berlaku dan/ atau;
2. Copy Kartu Keluarga

Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pelapor Ketua RT ………..

Kel. Sungai Miai,

--------------- ----------------------
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA
KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA
…………………
Nomor : ………./RT….. -SMI/20…. Banjarmasin,
……………………………
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Pengantar Keterangan KTP Sementara Kepada
Yth. Lurah Sungai Miai
di-
Banjarmasin

Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN KTP

SEMENTARA dengan data sebagai berikut:

a. Nama :
……………………………………………………………………………(Lk/Pr)
b. Tempat/tgl lahir :
……………………………………………………………………………………….
c. Kewarganegaraan : WNI
d. Agama :Islam/Protestan/Katholik/Hindu/Budha/
………………………*)
e. Status :Kawin/ Belum kawin *)
f. Pekerjaan :
……………………………………………………………………………………….
.
g. NIKsesuai KTP :
……………………………………………………………………………………….
.
h. Alamat Sementara :
……………………………………………………………………………………….
.
i. Tujuan dikeluarkannya KTP sementara adalah :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pelapor Ketua RT ………..

Kel. Sungai Miai,

--------------- ----------------------
Keterangan :
- Dilengkapi pas photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lbr
*) coret yang tidak perlu
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA
KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA
…………………
Nomor : ………./RT….. -SMI/20…. Banjarmasin,
……………………………
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Pengantar Surat Keterangan Usaha Kepada
Yth. Lurah Sungai Miai
di-
Banjarmasin

Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN USAHA

dengan data sebagai berikut:

a. Nama :
……………………………………………………………………………(Lk/Pr)
b. Tempat/tgl lahir :
……………………………………………………………………………………….
c. Kewarganegaraan : WNI
d. NIKsesuai KTP :
……………………………………………………………………………………..
e. Alamat Tinggal :
……………………………………………………………………………………..
f. Alamat Usaha :
……………………………………………………………………………………..
g. Jenis Usaha :
……………………………………………………………………………………..
h. Nama Usaha :
……………………………………………………………………………………..

Sebagai bahan kelengkapan, terlampir :

1. Copy KTP
2. Akte pendirian usaha (jika sudah ada)

Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pelapor Ketua RT ………..

Kel. Sungai Miai,

--------------- ----------------------
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA
KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA
…………………
Nomor : ………./RT….. -SMI/20…. Banjarmasin,
……………………………
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Pengantar Surat Keterangan Kepada
Tempat Usaha /SKTU Izin Usaha Yth. Lurah Sungai Miai
Media Informasi dan Komunikasi. di-
Banjarmasin

Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN TEMPAT

USAHA/SKTU IZIN USAHA MEDIA INFORMASI DAN KOMUNIKASI *)
dengan data sebagai berikut:

a. Nama Pemohon :
……………………………………………………………………………(Lk/Pr)
b. Alamat :
……………………………………………………………………………………..
c. Kelurahan :
……………………………………………………………………………………..
d. Kecamatan :
……………………………………………………………………………………..
e. NIK sesuai KTP :
……………………………………………………………………………………..
Yang bersangkutan benar telah membuka usaha dalam bidang :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………
Domisili usaha terletak di:
a. Jalan/RT/No. :
……………………………………………………………………………………..
Kel. Sungai Miai Kec. Banjarmasin Utara
b. Nama Perusahaan :
……………………………………………………………………………………..

Sebagai bahan kelengkapan, terlampir :

1. Copy KTP yang masih berlaku.
 2. Akte pendirian usaha (jika sudah ada)

Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pelapor Ketua RT ………..

Kel. Sungai Miai,

--------------- ----------------------
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu.

KECAMATAN BANJARMASIN UTARA

KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA
…………………
Nomor : ………./RT….. -SMI/20…. Banjarmasin,
……………………………
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Pengantar Surat Keterangan Kepada
Taksiran Harga Tanah. Yth. Lurah Sungai
Miai
di-
Banjarmasin

Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN

TAKSIRAN HARGA TANAH dengan data sebagai berikut:

a. Nama Pemohon :
……………………………………………………………………………(Lk/Pr)
b. Tempat/tgl lahir :
……………………………………………………………………………………….
c. NIKsesuai KTP :
……………………………………………………………………………………...
d. Alamat :
……………………………………………………………………………………...
e. Lokasi objek :
………………………………………………………………………………………
Dapat disampaikan, bahwa berdasarkan jual beli terakhir yang
kami ketahui di sekitar lokasi yang dimohonkan, harga tanah ada
pada kisaran:
 +/-Rp…………………………….… hingga
Rp………………………………….per meter persegi
(tidak termasuk bangunan).

Sebagai bahan kelengkapan, terlampir :

 Copy SPPT PBB tahun terakhir

Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pelapor Ketua RT ………..

Kel. Sungai Miai,

--------------- ----------------------

KECAMATAN BANJARMASIN UTARA

KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA
…………………
Nomor : ………./RT….. -SMI/20…. Banjarmasin,
……………………………
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Pengantar Untuk Nikah. Kepada
Taksiran Harga Tanah. Yth. Lurah Sungai
Miai
di-
Banjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT PENGANTAR UNTUK NIKAH
dengan data sbb:
A. Calon pengantin:
Pemohon Calon Pasangan
Nama (Lk/ Pr)
(Lk/ Pr)
Tempat/Tgl
Lahir
Agama/Pekerj / /
aan
Alamat
Status Belum Kawin/Janda/Duda*) Belum Kawin/Janda/Duda*)

B. Orang tua pemohon :

Ayah Ibu
Nama
Tempat/Tgl
Lahir
Agama/Pekerj / /
aan
Alamat

C. Mantan suami/ isteri terdahulu (diisi jika pemohon berstatus janda/duda):

Nama
Tempat/Tgl
Lahir
Agama/Pekerj
aan
Alamat

D. Pernyataan Belum Pernah Nikah (diisi jika pemohon belum pernah Nikah)
Saya, nama …………………………………………………..bin/binti ……………………………………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Belum Pernah NIKAH. Jika terbukti
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima segala akibat hukumnya sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Saksi I: Saksi II: Yang
Membuat Pernyataan,
Materai
_____________ ______________ Rp6.00
Nama:……………………………………… Nama: 0,-
……….......................................
__________________
Alamat:…………………………………… Alamat:………………………………………….

Sebagai bahan kelengkapan, terlampir :

1. Copy KTP/ KK kedua calon pengantin
2. Pas photo 3x4 sebanyak 2 lbr
3. Surat Cerai (bagi pemohon yang cerai hidup dengan pasangan
sebelumnya) atau Surat Kematian (bagi pemohon yang cerai mati dengan
pasangan sebelumnya).
4. Dokumen kepindahan agama (jika terdapat beda agama di KK dan data di
atas)
Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ………..
Mengetahui
Ketua RW ……….
--------------- ----------------------
______________

PEDOMAN
SURAT PENGANTAR KETUA RT
KELURAHAN SUNGAI MIAI
Banjarmasin, Desember 2010