FORMULIR ISIAN DATA WARGA

AKCAYA KEMYLA 3 RT 14 /RW 04, JL. RAYA SUNGAI KAKAP, KEL. SUI.KAKAP, KEC. PARIT GADOH, KAB. KOBU RAYA, PONTIANAK
Tahun : 2020

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Alamat lengkap Status Rumah Apabila rumah bukan milik sendiri
Nama Kepala Keluarga Blok Telepon/HP (milik sendiri, kontrak)
(sesuai KTP) Nama Pemilik Alamat lengkap Telepon/HP

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA (termasuk Kepala Keluarga)

J.Kelamin Status Anggota Status Pernikahan Pekerjaan/ Alamat lengkap
No Nama lengkap Tempat/Tgl lahir Agama (Suami, istri, anak, (Menikah, blm menikah, Telepon/HP
(L/P) mertua, orang tua) Janda, duda, dsb) Keahlian (sesuai KTP)
1
2
3
4
5
6
7
8

IDENTITAS KENDARAAN PRIBADI EMERGENCY CALL

Jenis Kendaraan Pontianak, __________2020
No Merk Warna No.Pol Nama lengkap Hub Keluarga Telepon/HP
(Sepeda motor, Mobil) Yang membuat,
1
2
3
4 Alamat tinggal yang dapat dihubungi : ____________________________ ( ___________________ )
Nama terang
5 ___________________________________________________________

Catatan :
 Wajib diisi oleh warga baru dan lama.
 Wajib melampirkan copy bukti identitas (KTP, KTM, SIM, KK &/ surat nikah).
 Bagi yang sudah menikah diwajibkan melampirkan foto copy surat nikah.
 Penghuni yang tidak tercantum dalam formulir dianggap sebagai tamu.
 Setiap ada perubahan anggota keluarga diwajibkan melapor dan mengisi ulang formulir ini.
 Data warga akan diupdate minimal setiap 1 tahun sekali atau bila diperlukan.