SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN

............., ..........................
20....

Lampiran : 2 ( dua ) berkas Yth. Ketua Panitia Pengisian

Perihal : Permohonan Pendaftaran Anggota BPD Leran Kulon
Bakal Calon Anggota BPD Kecamatan palang
Leran Kulonm di
Leran Kulon

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
Pekerjan : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………….
Alamat : .......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Bakal Calon

Anggota BPD Leran Kulon Kecamatan Palang dalam pengisian anggota BPD
Tahun 2019-2025 sebagai pertimbangan bersama ini saya lampirkan
persyaratan administratif yang telah ditentukan sebagai berikut :
a. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia, dan Bhineka Tunggal Ika;
c. Fotokopi ijasah Sekolah Menengah Pertama atau sederajat dan dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;
d. fotokopi kartu tanda pendudukyang dilegalisir pejabat yang berwenang,
apabila Kartu Tanda Penduduk belum jadi dibuktikan dengan surat
keterangan bahwa yang bersangkutan telah melakukan perekaman Kartu
Tanda Penduduk dari Pejabat yang berwenang;
e. fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau
surat keterangan dari pejabat yang berwenang;
f. fotokopi akta nikah atau surat cerai yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang, bagi yang belum berusia 20 tahun dan sudah pernah menikah;
g. surat pernyataan mengenal masyarakat dan dikenal masyarakat dari
wilayah yang diwakili dari yang bersangkutan;
h. surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3
(tiga) kali masa jabatan;
i. surat keterangan bertempat tinggal di wilayah pemilihan dari Kepala Desa
bagi bakal calon dari perwakilan wilayah;
j. surat keterangan sebagai bakal calon wakil wilayah pemilihan, dari ketua
RT/gabungan ketua RT, Ketua RW/gabungan ketua RT, Kepala
Dusun/gabungan Kepala Dusun;
k. surat keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani dari Kepala
Puskesmas setempat;
l. surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai anggota BPD;
m. pas photo ukuran 4 x 6 cm.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan kami agar

Bapak/Ibu berkenan mengabulkan terima kasih.

Pelamar/Pemohon,

Meterai Rp. 6.000,-

(Nama Jelas)
 SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaran :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, sesuai Agama dan
Keyakinan yang saya anut;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika;
3. mengenal dan dikenal masyarakat wilayah ................ (wilayah
yang diwakili);
4. tidak pernah menjabat sebagai BPD selama 3 (tiga) kali masa
jabatan, baik berturut- turut atau tidak berturut-turut; dan
5. bersediadicalonkan menjadi anggota BPD.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

..............., ..................... 20....

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

…………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN PALANG
DESA LERAN KULON
Jl. Argopuro No. 114 Email: leran.kulon@gmail.com Kode Pos: 62391
Website : www.lerankulon-palang.desa.id

SURAT KETERANGAN
BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH PEMILIHAN

No : 470/ /414.418.08/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Leran Kulon

Kecamatan Palang Kabupaten Tuban, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaran :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjan :

Alamat :

Benar-benar bertempat tinggal di Rt .... Rw .... Dusun ..............

sebagai wilayah pemilihan anggota BPD yang diwakilinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Leran Kulon,……………………………

Kepala Desa Leran Kulon

PARLIN, SE.
NIP: ng]
 SURAT KETERANGAN
SEBAGAI WAKIL DARI WILAYAH PEMILIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dusun/gabungan

Kepala Dusun/Ketua RW/gabungan Ketua RW/Ketua RT/gabungan Ketua
RT *) Desa Leran Kulon Kecamatan Palang Kabupaten Tuban, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaran :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjan :

Alamat :

Adalah benar-benar merupakan wakil dari wilayah kami untuk

mengikuti pencalonan anggota BPD.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ketua RT Kepala Dusun

............................. .............................
 SURAT KETERANGAN
SEBAGAI WAKIL DARI PEREMPUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Leran Kulon

Kecamatan Palang Kabupaten Tuban, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaran :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjan :

Alamat :

Adalah benar-benar merupakan wakil dari perempuan untuk

mengikuti pencalonan anggota BPD.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ketua RT Kepala Desa

............................. PARLIN,SE.