KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA
KAMPUNG MELAYU TPS 04
KEL. BARABAI TIMUR KAB. HULU SUNGAI TENGAH
Alamat : Jl. Telaga Rt.04 Rw.01 kec. Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah

Barabai, 30 Januari 2024

Kepada
Yth. Kepala sekolah SDN 2 BARABAI TIMUR
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pinjam/ Ijin Tempat guna di-
Tempat Pemungutan Suara Tempat
(TPS) Pemilu tahun 2024

Menjelang Pemilihan Umum tahun 2024, penyelenggaraan pemungutan dan

penghitungan suara semakin dekat, diperlukan tempat yang memadai dan
representatif guna memberikan kinerja yang maksimal bagi KPPS sebagai
penyelenggara di TPS.
Sehubungan tersebut diatas, dimohon bantuan peran serta Bapak/Ibu guna
turut serta menyukseskan Penyelenggaraan Pemilu tahun 2024 ini sukses dan lancar.
Peran serta Bapak/ibu terutama guna penyelenggaran tahapan Pilpres yakni
Pemungutan dan Penghitungan suara di TPS 04 yang sangat membutuhkan tempat
yang nyaman dan aman. Dengan itu kami KPPS Kelurahan Barabai Timur, mohon
ijin untuk pinjam Gedung/Bangunan SDN 2 BARABAI TIMUR untuk kami jadikan
Tempat Pemungutan Suara (TPS) 04 yang dilaksanakan pada tanggal 14 Februari
2024.
Demikian atas kerjasamanya kami ucapakan terimakasih semoga menjadi
Amal Ibadah dan kebaikan bagi bangsa dan negara. Amin YRA.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA RT. 04 KAMPUNG MELAYU

KELURAHAN BARABAI TIMUR
Ketua TPS 04

MUHAMMAD YUMNI RASYID RUSTAM FAHMI

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA TABUAN ASRI
K e t u a,

ALI WARDANA, SKM

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA TABUAN ASRI
KEC. PULAU RIMAU KAB. BANYUASIN
Alamat : Desa Tabuan Asri, Kec. Pulau Rimau, Kab. Banyuasin

SURAT IJIN PINJAM TEMPAT

GUNA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA ( TPS )
PEMILU BUPATI DAN WAKIL BUPAT BANYUASIN SERTA
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA SELATAN
TAHUN 2018

Pada hari ini, ............. Tanggal ............................ Bulan.................... Tahun Dua ribu
Empat belas, kami sebagai berikut :

Nama :
Alamat :
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pemilik Rumah / Bangunan/ Gedung
Pemerintah)*

Serta

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Disebut sebagai PIHAK KEDUA (Peminjam Rumah/Bangunan/Gedung
Pemerintah)*

PIHAK PERTAMA telah menyepakati dan memberikan ijin Pinjam Pakai (Rumah/
Bangunan/ serta Gedung Pemerintah)* kepada PIHAK KEDUA guna dijadikan Tempat
Pemungutan Suara ( TPS No....... ) Desa.................... Kecamatan ............................ pada tanggal 26
sampai dengan 27 Juni 2018.
 PIHAK KEDUA wajib untuk menjaga kebersihan dan keindahan rumah / bangunan
milik PIHAK PERTAMA dengan penuh tanggung jawab.

Bilamana dalam Surat Ijin Pinjam ini masih ada kekurangan akan ditambahkan
dengan mengikutsertakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sebagai bukti etikad baik.

Para Pihak sepakat dan sadar dalam proses penandatanganan Surat Pernyataan ini.

Menyetujui,

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Pemilik/wakil Rumah, Ketua PPS Desa..........

.............................................. ..............................................

Saksi-saki,

1. (Nama terang & Tanda tangan ) ................................

2. (Nama terang & Tanda tangan ) ................................

3. (Nama terang & Tanda tangan ) ................................

*) Coret yang tidak perlu