BERITA ACARA

Nomor : ... /BA-PPKD/2018

TENTANG
PROSES DAN MEKANISME PELIPATAN SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA RANCABANGO
KECAMATAN PATOKBEUSI KABUPATEN SUBANG

Pada hari ini .............. tanggal ..................... bulan ........................ tahun

................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango telah menyelenggarakan
rapat pleno yang dihadiri panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango dan Para Calon
Kepala Desa Rancabango.
Memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Rapat Koordinasi antara Panitia, BPD (Panwas Pilkades) dan Calon Kepala Desa
Rancabango Tanggal 20 Nopember 2018 tentang teknis pelipatan surat suara;
2. Kesepakatan tentang mekanisme dan teknis pelipatan surat suara yang sudah
disepakati pada rapat koordinasi sebagaimana tersebut pada poin satu (1);
3. Mendengar berbagai pendapat dari seluruh peserta rapat, maka Panitia beserta
Calon Kepala Desa :
MENYEPAKATI
KESATU : Menetapkan mekanisme dan teknis pelipatan Surat Suara
untuk pemilihan Kepala Desa Rancabango dilaksanakan oleh
Panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango dengan disaksikan
oleh Panwas dan para saksi dari masing-masing calon.
KEDUA : Menetapkan segala bentuk apapun mengenai waktu, teknis dan
mekanisme pelipatan surat suara dituangkan dalam berita
acara.
KETIGA Menetapkan penandatanganan Surat Suara yang dilakukan oleh
Ketua dan Sekretaris Panitia dilakukan pada saat proses
pelipatan Surat Suara atau sebelum pelaksanaan hari
pemungutan suara.
KEEMPAT : Menetapkan penandatanganan Surat Suara yang dilakukan oleh
Ketua dan Sekretaris Panitia diperkenankan atau boleh dengan
tanda tangan stempel.
KELIMA : Berita Acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua MAMAN HANAFI, S.Ag ……………………
2. Anggota MOCH.S. ABDURROCHHMAN, S.Pd.I ……………………
3. Anggota JANA SUWARJANA ……………………
4. Anggota KADORI ……………………
5. Anggota HARI MAULANA, S.Pd.I ……………………
6. Anggota ISAN ……………………
7. Anggota YUYUN KURNIAWATI ……………………
8. Anggota H. ANANG ……………………
9. Anggota TARMAN ……………………
10. Anggota JAMALUDIN ……………………
11. Anggota ASEP RUSTARI ……………………
CALON KEPALA DESA RANCABANGO
NO URUT/
NO NAMA TANDA TANGAN
GAMBAR
1. 1 OLIM ……………………
2. 2 H. RASAM ……………………
3. 3 RIDWAN ……………………
4. 4 NUNUNG NURJAMAN ……………………
 BERITA ACARA
Nomor : ... /BA-PPKD/2018
TENTANG
PENETAPAN PERGANTIAN SAKSI
DALAM PROSES PELIPATAN SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA RANCABANGO
KECAMATAN PATOKBEUSI KABUPATEN SUBANG

Pada hari ini .............. tanggal ..................... bulan ........................ tahun

................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango telah menyelenggarakan
rapat pleno yang dihadiri panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango dan Para Calon
Kepala Desa Rancabango.
Memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Rapat Koordinasi antara Panitia, BPD (Panwas Pilkades) dan Calon Kepala
Desa Rancabango Tanggal 20 Nopember 2018 tentang teknis pelipatan surat
suara;
2. Kesepakatan tentang mekanisme dan teknis pelipatan surat suara yang sudah
disepakati pada rapat koordinasi sebagaimana tersebut pada poin satu (1);
3. Mendengar berbagai pendapat dari seluruh peserta rapat, maka Panitia beserta
Calon Kepala Desa :
MENYEPAKATI
KESATU : Menetapkan mekanisme dan teknis pelipatan surat suara untuk
pemilihan kepala desa rancabango dilaksanakan oleh panitia
pemilihan sebanyak tujuh (7) orang dengan disaksikan oleh
Panwas dan para saksi dari masing-masing calon.
KEDUA : Menetapkan segala bentuk apapun mengenai waktu, teknis dan
mekanisme pelipatan surat suara dituangkan dalam berita acara.
KETIGA : Mengganti saksi proses pelipatan surat suara dari Nama :
…………………………. diganti dengan Nama : ……………………………
untuk saksi dari Calon Nomor Urut ………
KEEMPAT : Berita Acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua MAMAN HANAFI, S.Ag ……………………
2. Anggota MOCH.S. ABDURROCHHMAN, S.Pd.I ……………………
3. Anggota JANA SUWARJANA ……………………
4. Anggota KADORI ……………………
5. Anggota HARI MAULANA, S.Pd.I ……………………
6. Anggota ISAN ……………………
7. Anggota YUYUN KURNIAWATI ……………………
8. Anggota H. ANANG ……………………
9. Anggota TARMAN ……………………
10. Anggota JAMALUDIN ……………………
11. Anggota ASEP RUSTARI ……………………
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON KEPALA DESA
NO URUT/
NO NAMA TANDA TANGAN
GAMBAR
1. 1 …………………………………………… ……………………
2. 2 …………………………………………… ……………………
3. 3 …………………………………………… ……………………
4. 4 …………………………………………… ……………………
 BERITA ACARA
Nomor : ... /BA-PPKD/2018
TENTANG
PEMASUKAN SURAT SUARA KE DALAM KOTAK
DALAM PROSES PELIPATAN SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA RANCABANGO
KECAMATAN PATOKBEUSI KABUPATEN SUBANG

Pada hari ini .............. tanggal ..................... bulan ........................ tahun

................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango telah selesai melakukan
proses pelipatan surat suara Pemilihan Kepala Desa Rancabango dengan disaksikan
oleh Panwas Pilkades dan para saksi dari masing-masing Calon Kepala Desa
Rancabango.
Memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Rapat Koordinasi antara Panitia, BPD (Panwas Pilkades) dan Calon Kepala
Desa Rancabango Tanggal 20 Nopember 2018 tentang teknis pelipatan surat
suara;
2. Kesepakatan tentang mekanisme dan teknis pelipatan surat suara yang sudah
disepakati pada rapat koordinasi sebagaimana tersebut pada poin satu (1);
3. Mendengar berbagai pendapat dari seluruh peserta rapat, maka Panitia beserta
Calon Kepala Desa :
MENYEPAKATI
KESATU : Menetapkan mekanisme dan teknis pelipatan surat suara untuk
pemilihan kepala desa rancabango dilaksanakan oleh panitia
pemilihan sebanyak tujuh (7) orang dengan disaksikan oleh
Panwas dan para saksi dari masing-masing calon.
KEDUA : Menetapkan segala bentuk apapun mengenai waktu, teknis dan
mekanisme pelipatan surat suara dituangkan dalam berita acara.
KETIGA : Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan
penghitungan suara TPS …….. Dusun .………………………….,
berupa:
1. Surat Suara Pemilihan Kepala Desa ................ lembar
2. Formulir Model O-1 s/d O-7 …………… set
3. Sampul …………… lembar
4. Alat dan alas pencoblos …………… set
5. Segel …………… lembar
6. Lem …………… buah
7. Kantong Plastik …………… buah
8. Karet pengikat Surat Suara …………… buah
9. Spidol …………… buah
10. Tanda Khusus / Tinta …………… buah
11. Ballpoint …………… buah
KEEMPAT : Berita Acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua MAMAN HANAFI, S.Ag ……………………
2. Anggota MOCH.S. ABDURROCHHMAN, S.Pd.I ……………………
3. Anggota JANA SUWARJANA ……………………
4. Anggota KADORI ……………………
5. Anggota HARI MAULANA, S.Pd.I ……………………
6. Anggota ISAN ……………………
7. Anggota YUYUN KURNIAWATI ……………………
8. Anggota H. ANANG ……………………
9. Anggota TARMAN ……………………
10. Anggota JAMALUDIN ……………………
11. Anggota ASEP RUSTARI ……………………
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON KEPALA DESA
NO URUT/
NO NAMA TANDA TANGAN
GAMBAR
1. 1 …………………………………………… ……………………
2. 2 …………………………………………… ……………………
3. 3 …………………………………………… ……………………
4. 4 …………………………………………… ……………………
 BERITA ACARA
Nomor : ... /BA-PPKD/2018
TENTANG
KESEPAKATAN PENETAPAN PETUGAS KPPS
PEMILIHAN KEPALA DESA RANCABANGO
KECAMATAN PATOKBEUSI KABUPATEN SUBANG

Pada hari ini .............. tanggal ..................... bulan ........................ tahun

................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango telah menyelenggarakan
rapat pleno yang dihadiri panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango, BPD Desa
Rancabango dan Para Calon Kepala Desa Rancabango.
Memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Rapat Koordinasi antara Panitia, BPD (Panwas Pilkades) dan Calon Kepala Desa
Rancabango Tanggal …… Nopember 2018 tentang penetapan petugas KPPS
Pilkades Rancabango dan Teknis Pelipatan Surat Suara;
2. Kesepakatan tentang penetapan petugas KPPS Pilkades Rancabango mekanisme
dan teknis pelipatan surat suara yang sudah disepakati pada rapat koordinasi
sebagaimana tersebut pada poin satu (1);
3. Mendengar berbagai pendapat dari seluruh peserta rapat, maka Panitia beserta
Calon Kepala Desa :
MENYEPAKATI
KESATU : Menetapkan penetapan petugas KPPS Pilkades Rancabango adalah
bukan dari unsur Perangkat Dusun seperti RW dan RT.
KEDUA : Menetapkan segala bentuk apapun mengenai waktu, teknis dan
mekanisme pelipatan surat suara dituangkan dalam berita acara.
KETIGA : Berita Acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua MAMAN HANAFI, S.Ag ……………………
2. Anggota MOCH.S. ABDURROCHHMAN, S.Pd.I ……………………
3. Anggota JANA SUWARJANA ……………………
4. Anggota KADORI ……………………
5. Anggota HARI MAULANA, S.Pd.I ……………………
6. Anggota ISAN ……………………
7. Anggota YUYUN KURNIAWATI ……………………
8. Anggota H. ANANG ……………………
9. Anggota TARMAN ……………………
10. Anggota JAMALUDIN ……………………
11. Anggota ASEP RUSTARI ……………………
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON KEPALA DESA
NO URUT/
NO NAMA TANDA TANGAN
GAMBAR
1. 1 OLIM ……………………
2. 2 H. RASAM ……………………
3. 3 RIDWAN ……………………
4. 4 NUNUNG NURJAMAN ……………………
 BERITA ACARA
Nomor : ... /BA-PPKD/2018
TENTANG
PENETAPAN PERGANTIAN SURAT SUARA RUKSAK/CACAT/TERKENA NODA TINTA
DALAM PROSES PELIPATAN SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA RANCABANGO
KECAMATAN PATOKBEUSI KABUPATEN SUBANG

Pada hari ini .............. tanggal ..................... bulan ........................ tahun

................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango telah menyelenggarakan
pelipatan surat suara Pemilihan Kepala Desa Rancabango dan Para Calon Kepala
Desa Rancabango.
Memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Rapat Koordinasi antara Panitia, BPD (Panwas Pilkades) dan Calon Kepala Desa
Rancabango Tanggal 20 Nopember 2018 tentang teknis pelipatan surat suara;
2. Kesepakatan tentang mekanisme dan teknis pelipatan surat suara yang sudah
disepakati pada rapat koordinasi sebagaimana tersebut pada poin satu (1);
3. Mendengar berbagai pendapat dari seluruh Panitia beserta Saksi dari Calon
Kepala Desa :
MENYEPAKATI
KESATU : Menetapkan mekanisme dan teknis pelipatan surat suara untuk
pemilihan kepala desa rancabango dilaksanakan oleh panitia
pemilihan sebanyak tujuh (7) orang dengan disaksikan oleh
Panwas dan para saksi dari masing-masing calon.
KEDUA : Menetapkan membuka kembali Kotak Suara yang telah diisi
Surat Suara pada proses pelipatan dan pemasukan isi Kotak
Suara dan mensortir ulang Surat Suara untuk TPS 01 Dusun
Wangun karena alasan teknis petugas pelipatan berkuku
panjang.
KETIGA : Mengganti Surat Suara yang ruksak/cacat/kena noda tinta
dalam pelipatan surat suara dari TPS 01 Dusun Wangun
sebanyak : …………………………. lembar.
KEEMPAT : Berita Acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua MAMAN HANAFI, S.Ag ……………………
2. Anggota MOCH.S. ABDURROCHHMAN, S.Pd.I ……………………
3. Anggota JANA SUWARJANA ……………………
4. Anggota KADORI ……………………
5. Anggota HARI MAULANA, S.Pd.I ……………………
6. Anggota ISAN ……………………
7. Anggota YUYUN KURNIAWATI ……………………
8. Anggota H. ANANG ……………………
9. Anggota TARMAN ……………………
10. Anggota JAMALUDIN ……………………
11. Anggota ASEP RUSTARI ……………………
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON KEPALA DESA
NO URUT/
NO NAMA TANDA TANGAN
GAMBAR
1. 1 …………………………………………… ……………………
2. 2 …………………………………………… ……………………
3. 3 …………………………………………… ……………………
4. 4 …………………………………………… ……………………

PANWAS PILKADES/SAKSI DARI APARAT

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. ……………………………… ……………………………… ……………………
2. ……………………………… ……………………………… ……………………
3. ……………………………… ……………………………… ……………………
4. ……………………………… ……………………………… ……………………
 BERITA ACARA
Nomor : ... /BA-PPKD/2018

Pada hari ini .............. tanggal ..................... bulan ........................ tahun

................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango telah menyelenggarakan
pelipatan surat suara Pemilihan Kepala Desa Rancabango dan Para Calon Kepala
Desa Rancabango.
Memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Rapat Koordinasi antara Panitia, BPD (Panwas Pilkades) dan Calon Kepala Desa
Rancabango Tanggal 20 Nopember 2018 tentang teknis pelipatan surat suara;
2. Kesepakatan tentang mekanisme dan teknis pelipatan surat suara yang sudah
disepakati pada rapat koordinasi sebagaimana tersebut pada poin satu (1);
3. Mendengar berbagai pendapat dari seluruh Panitia beserta Saksi dari Calon
Kepala Desa dan Juga Panwas Pilkades (BPD) :
MENYEPAKATI
KESATU : Menyepakati membuka proses Pelipatan Surat Suara Pada
Pukul: ………………. dan menutup proses pelipatan Surat Suara
pada Pukul : ……………
KEDUA : Menyepakati proses pelipatan Surat Suara dan Pemasukan
Surat Suara untuk Dusun …………………………. sebanyak
…………………… lembar.

KETIGA : Berita Acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua MAMAN HANAFI, S.Ag ……………………
2. Anggota MOCH.S. ABDURROCHHMAN, S.Pd.I ……………………
3. Anggota JANA SUWARJANA ……………………
4. Anggota KADORI ……………………
5. Anggota HARI MAULANA, S.Pd.I ……………………
6. Anggota ISAN ……………………
7. Anggota YUYUN KURNIAWATI ……………………
8. Anggota H. ANANG ……………………
9. Anggota TARMAN ……………………
10. Anggota JAMALUDIN ……………………
11. Anggota ASEP RUSTARI ……………………
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON KEPALA DESA
NO URUT/
NO NAMA TANDA TANGAN
GAMBAR
1. 1 …………………………………………… ……………………
2. 2 …………………………………………… ……………………
3. 3 …………………………………………… ……………………
4. 4 …………………………………………… ……………………

PANWAS PILKADES/SAKSI DARI APARAT

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. ……………………………… ……………………………… ……………………
2. ……………………………… ……………………………… ……………………
3. ……………………………… ……………………………… ……………………
4. ……………………………… ……………………………… ……………………
 BERITA ACARA
Nomor : ... /BA-PPKD/2018

Pada hari ini .............. tanggal ..................... bulan ........................ tahun

................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango telah menyelenggarakan
pelipatan surat suara Pemilihan Kepala Desa Rancabango dan Para Calon Kepala
Desa Rancabango.
Memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Rapat Koordinasi antara Panitia, BPD (Panwas Pilkades) dan Calon Kepala Desa
Rancabango Tanggal 20 Nopember 2018 tentang teknis pelipatan surat suara;
2. Kesepakatan tentang mekanisme dan teknis pelipatan surat suara yang sudah
disepakati pada rapat koordinasi sebagaimana tersebut pada poin satu (1);
3. Mendengar berbagai pendapat dari seluruh Panitia dan Calon Kepala Desa
Rancabango.
MENYEPAKATI
KESATU : Menyepakati Surat Suara pada pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa Rancabango tidak ada tambahan atau cadangan Surat
Suara
KEDUA : Menyepakati bahwa Surat Suara pada Pemilihan Kepala Desa
Rancabango dihitung pas sesuai dengan jumlah DPT masing-
masing TPS atau Dusun.
KETIGA : Menyepakati sisa Surat Suara yang tersisa setelah proses
pelipatan dan pemasukan ke dalam Kotak Suara dimusnahkan
(dibakar)
KEEMPAT : Berita Acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua MAMAN HANAFI, S.Ag ……………………
2. Anggota MOCH.S. ABDURROCHHMAN, S.Pd.I ……………………
3. Anggota JANA SUWARJANA ……………………
4. Anggota KADORI ……………………
5. Anggota HARI MAULANA, S.Pd.I ……………………
6. Anggota ISAN ……………………
7. Anggota YUYUN KURNIAWATI ……………………
8. Anggota H. ANANG ……………………
9. Anggota TARMAN ……………………
10. Anggota JAMALUDIN ……………………
11. Anggota ASEP RUSTARI ……………………
CALON KEPALA DESA RANCABANGO
NO URUT/
NO NAMA TANDA TANGAN
GAMBAR
1. 1 …………………………………………… ……………………
2. 2 …………………………………………… ……………………
3. 3 …………………………………………… ……………………
4. 4 …………………………………………… ……………………
 BERITA ACARA
Nomor : ... /BA-PPKD/2018
TENTANG
TEKNIS PELAKSANAAN KAMPANYE
PEMILIHAN KEPALA DESA RANCABANGO
KECAMATAN PATOKBEUSI KABUPATEN SUBANG

Pada hari ini .............. tanggal ..................... bulan ........................ tahun

................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango telah menyelenggarakan
rapat koordinasi yang dihadiri oleh Pjs. Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa
Rancabango, Panwas Pilkades (BPD) dan Para Calon Kepala Desa Rancabango.
Memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Rapat Koordinasi antara Pjs. Kepala Desa Rancabango, Panitia, Panwas Pilkades
(BPD) dan Calon Kepala Desa Rancabango Tanggal 28 Nopember 2018 tentang
teknis pelaksanaan kampanye;
2. Kesepakatan tentang teknis pelaksanaan kampanye yang sudah disepakati pada
rapat koordinasi sebagaimana tersebut pada poin satu (1);
3. Mendengar berbagai pendapat dari seluruh peserta rapat, maka Panitia beserta
Calon Kepala Desa :
MENYEPAKATI :
KESATU : Menetapkan teknis pelaksanaan Kampanye Pemilihan Kepala
Desa Rancabango dibagi ke dalam dua kategori, yaitu
Kampanye penyampaian Visi dan Misi serta Kampanye Pawai.
KEDUA : Kampanye pawai umum dilaksanakan dalam 2 (dua) hari
sesuai dengan jadwal yang ditetapkan oleh panitia.
KETIGA Setiap Calon Kepala Desa bertanggungjawab penuh atas
pengendalian kondusifitas, keamanan dan ketertiban
dalam pelaksanaan kampanye pawai.
KEEMPAT : Rute yang dipakai dalam pelaksanaan kampanye ini
meliputi sepuluh dusun dengan ketentuan titik start awal
kampanye dimulai dari halaman Kantor Desa Rancabango.
KELIMA : Jumlah kendaraan yang dipakai dalam pelaksanaan
kampanye pawai dibatasi maksimal, yaitu roda 4
sebanyak 5 unit dan roda 2 sebanyak 30 unit, sesuai
dengan arahan dari Muspika dan ditetapkan oleh panitia.
KELIMA : Berita Acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua MAMAN HANAFI, S.Ag ……………………
2. Anggota MOCH.S. ABDURROCHHMAN, S.Pd.I ……………………
3. Anggota JANA SUWARJANA ……………………
4. Anggota KADORI ……………………
5. Anggota HARI MAULANA, S.Pd.I ……………………
6. Anggota ISAN ……………………
7. Anggota YUYUN KURNIAWATI ……………………
8. Anggota H. ANANG ……………………
9. Anggota TARMAN ……………………
10. Anggota JAMALUDIN ……………………
11. Anggota ASEP RUSTARI ……………………
CALON KEPALA DESA RANCABANGO
NO URUT/
NO NAMA TANDA TANGAN
GAMBAR
1. 1 OLIM ……………………
2. 2 H. RASAM ……………………
3. 3 RIDWAN ……………………
4. 4 NUNUNG NURJAMAN ……………………
 BERITA ACARA
Nomor : ... /BA-PPKD/2018

Pada hari ini .............. tanggal ..................... bulan ........................ tahun

................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango telah selesai melaksanakan
pelipatan surat suara Pemilihan Kepala Desa Rancabango dan Para Calon Kepala
Desa Rancabango.
Memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Rapat Koordinasi antara Panitia, BPD (Panwas Pilkades) dan Calon Kepala Desa
Rancabango Tanggal 20 Nopember 2018 tentang teknis pelipatan surat suara;
2. Kesepakatan tentang mekanisme dan teknis pelipatan surat suara yang sudah
disepakati pada rapat koordinasi sebagaimana tersebut pada poin satu (1);
3. Mendengar berbagai pendapat para saksi dari Calon Kepala Desa dan Juga
Panwas Pilkades (BPD) :
MENYEPAKATI
KESATU : Menyepakati memusnahkan (membakar) sisa Surat Suara yang
tersisa setelah pelipatan dan pemasukan ke dalam Kota Suara
KEDUA : Menyepakati sisa Surat Suara setelah proses pelipatan Surat
Suara dan Pemasukan Surat Suara sebanyak 5 % dari Jumlah
DPT sebanyak 9813 yaitu ………. lembar untuk dimusnahkan
(dibakar).
KETIGA : Sisa Surat Suara yang dari pihak percetakan sebanyak
………………… lembar juga dimusnahkan (dibakar).
KEEMPAT : Menyepakati penyimpanan Kotak Suara yang telah terisi Surat
Suara disimpan di ……………………………….
KELIMA : Berita Acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua MAMAN HANAFI, S.Ag ……………………
2. Anggota MOCH.S. ABDURROCHHMAN, S.Pd.I ……………………
3. Anggota JANA SUWARJANA ……………………
4. Anggota KADORI ……………………
5. Anggota HARI MAULANA, S.Pd.I ……………………
6. Anggota ISAN ……………………
7. Anggota YUYUN KURNIAWATI ……………………
8. Anggota H. ANANG ……………………
9. Anggota TARMAN ……………………
10. Anggota JAMALUDIN ……………………
11. Anggota ASEP RUSTARI ……………………
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON KEPALA DESA
NO URUT/
NO NAMA TANDA TANGAN
GAMBAR
1. 1 …………………………………………… ……………………
2. 2 …………………………………………… ……………………
3. 3 …………………………………………… ……………………
4. 4 …………………………………………… ……………………

PANWAS PILKADES/SAKSI DARI APARAT

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. ……………………………… ……………………………… ……………………
2. ……………………………… ……………………………… ……………………
3. ……………………………… ……………………………… ……………………
4. ……………………………… ……………………………… ……………………
 BERITA ACARA
Nomor : ... /BA-PPKD/2018

Pada hari ini .............. tanggal ..................... bulan ........................ tahun

................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango telah selesai melaksanakan
pelipatan surat suara Pemilihan Kepala Desa Rancabango dan Para Calon Kepala
Desa Rancabango.
MENYEPAKATI
KESATU : Menyepakati akan merevisi DPT Pilkades pada hari Minggu
Tanggal 03 Desember 2018.
KEDUA : Menyepakati DPT ganda akan di delete dan memusnahkan
nama tersebut di surat undangan pemilih.
KETIGA : Menyepakati juga mendelet yang tidak sesuai dengan
ketentuan pemilih seperti ; nama di bawah umur pemilih,
orang gila dan orang yang telah meninggal dunia
KEEMPAT : Menyepakati bahwa dalam proses revisi tersebut melibatkan
RT, RW dan Kawil dengan saling pro aktif untuk
keterlibatannya oleh Panitia, Panwas Pilkades dan Tim Sukses
KELIMA : Berita Acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua MAMAN HANAFI, S.Ag ……………………
2. Anggota MOCH.S. ABDURROCHHMAN, S.Pd.I ……………………
3. Anggota JANA SUWARJANA ……………………
4. Anggota KADORI ……………………
5. Anggota HARI MAULANA, S.Pd.I ……………………
6. Anggota ISAN ……………………
7. Anggota YUYUN KURNIAWATI ……………………
8. Anggota H. ANANG ……………………
9. Anggota TARMAN ……………………
10. Anggota JAMALUDIN ……………………
11. Anggota ASEP RUSTARI ……………………
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON KEPALA DESA
NO URUT/
NO NAMA TANDA TANGAN
GAMBAR
1. 1 …………………………………………… ……………………
2. 2 …………………………………………… ……………………
3. 3 …………………………………………… ……………………
4. 4 …………………………………………… ……………………

PANWAS PILKADES/SAKSI DARI APARAT

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. ……………………………… ……………………………… ……………………
2. ……………………………… ……………………………… ……………………
3. ……………………………… ……………………………… ……………………
4. ……………………………… ……………………………… ……………………
 BERITA ACARA
Nomor : ... /BA-PPKD/2018

Pada hari ini .............. tanggal ..................... bulan ........................ tahun

................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango telah selesai melaksanakan
REVISI DPT untuk Pemilihan Kepala Desa Rancabango bersama dengan Para Calon
Kepala Desa Rancabango atau Tim Pendukung Calon, Panwas Pilkades, Para Kawil,
RW dan RT.
MENYEPAKATI
KESATU : Merevisi DPT Pilkades dengan hasil revisi akan digunakan
dalam proses pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa
Rancabango.
KEDUA : Menyepakati juga mendelete (menghapus) yang tidak sesuai
dengan ketentuan pemilih seperti ; nama di bawah umur
pemilih, orang gila dan orang yang telah meninggal dunia pada
sebelum penetapan DPT dan setelah penetapan DPT.
KETIGA : Bahwa proses revisi ini melibatkan Panitia, Panitia Tambahan,
Para Calon Kepala Desa atau Tim Pendukung, Kawil, RW, dan
RT dengan saling pro aktif dalam proses revisi ini.
KEEMPAT : Bahwa dalam proses revisi ini tidak ada penambahan jumlah
DPT, hanya mendelete (menghapus) saja.
KELIMA : Menyepakati hasil revisi DPT ini sebanyak …109… pemilih
KEENAM : Menyepakati hasil revisi DPT ini secara sah untuk digunakan
dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Rancabango.
KETUJUH : Menyepakati dalam proses pembagian undangan pemilih,
Panitia atau Panitia Tambahan didampingi oleh Kawil, RW, RT
dan Tim Pendukung dari masing-masing Calon secara pro aktif.

KEDELAPAN : Berita Acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua MAMAN HANAFI, S.Ag ……………………
2. Anggota MOCH.S. ABDURROCHHMAN, S.Pd.I ……………………
3. Anggota JANA SUWARJANA ……………………
4. Anggota KADORI ……………………
5. Anggota HARI MAULANA, S.Pd.I ……………………
6. Anggota ISAN ……………………
7. Anggota YUYUN KURNIAWATI ……………………
8. Anggota H. ANANG ……………………
9. Anggota TARMAN ……………………
10. Anggota JAMALUDIN ……………………
11. Anggota ASEP RUSTARI ……………………
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON KEPALA DESA
NO URUT/
NO NAMA TANDA TANGAN
GAMBAR
1. 1 …………………………………………… ……………………
2. 2 …………………………………………… ……………………
3. 3 …………………………………………… ……………………
4. 4 …………………………………………… ……………………

PANWAS PILKADES/SAKSI DARI APARAT

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. ……………………………… ……………………………… ……………………
2. ……………………………… ……………………………… ……………………
3. ……………………………… ……………………………… ……………………
4. ……………………………… ……………………………… ……………………
 BERITA ACARA
Nomor : ... /BA-PPKD/2018

Pada hari ini .............. tanggal ..................... bulan ........................ tahun

................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Rancabango telah membuka Kotak Suara
Pemilihan Kepala Desa Rancabango bersama Para Calon Kepala Desa Rancabango
atau Saksi dari Calon Kepala Desa .
Memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Rapat Koordinasi antara Panitia, BPD (Panwas Pilkades) dan Calon Kepala Desa
Rancabango Tanggal 03 Desember 2018 tentang revisi DPT;
2. Mendengar berbagai pendapat dari seluruh Panitia beserta Saksi dari Calon
Kepala Desa dan Juga Panwas Pilkades (BPD) :
MENYEPAKATI
KESATU : Menyepakati memisahkan Surat Suara untuk pemilih yang
telah dihapus dari DPT berdasarkan hasil revisi DPT untuk
masing-masing Dusun sejumlah DPT hasil revisi sebagaimana
terlampir dalam berita acara ini.
KEDUA : Menyepakati Surat Suara yang akan dipakai sejumlah DPT hasil
revisi sebagaimana terlampir.

KETIGA : Berita Acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA TANDA TANGAN
1. Ketua MAMAN HANAFI, S.Ag ……………………
2. Anggota MOCH.S. ABDURROCHHMAN, S.Pd.I ……………………
3. Anggota JANA SUWARJANA ……………………
4. Anggota KADORI ……………………
5. Anggota HARI MAULANA, S.Pd.I ……………………
6. Anggota ISAN ……………………
7. Anggota YUYUN KURNIAWATI ……………………
8. Anggota H. ANANG ……………………
9. Anggota TARMAN ……………………
10. Anggota JAMALUDIN ……………………
11. Anggota ASEP RUSTARI ……………………
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON KEPALA DESA
NO URUT/
NO NAMA TANDA TANGAN
GAMBAR
1. 1 …………………………………………… ……………………
2. 2 …………………………………………… ……………………
3. 3 …………………………………………… ……………………
4. 4 …………………………………………… ……………………