Contoh: Laporan BPD kepada Bupati Nias

melalui Camat setempat

KOP BPD

……………., …………………. 20..

Kepada:
Nomor :
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Nias
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Bapak Camat ………………..
Perihal : Laporan Pelaksanaan di
Pemilihan Kepala Desa ………………….
Antar Waktu

Sehubungan dengan laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu di

Desa…………… melalui surat Nomor ………….. tanggal …………….. perihal tersebut di
atas, maka dengan ini dilaporkan kepada Bapak bahwa hasil Pemilihan Kepala Desa
Antar Waktu Melalui Musyawarah Desa di Desa ……………….. Kecamatan
………………….. Kabupaten Nias telah dilaksanakan pada hari …….., tanggal………..
dan berjalan dengan aman, tertib dan lancar.
Lebih lanjut kami laporkan bahwa Calon Kepala Desa Terpilih dengan perolehan
suara terbanyak, yaitu:
Nama : ………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………..
Jenis Kelamin : ………………..
Pendidikan : ………………..
Agama : ………………..
Alamat : ………………..
Berkenaan dengan itu, Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana namanya
tersebut di atas, kami usulkan untuk disahkan dan diangkat menjadi Kepala Desa
…………………Kecamatan …………… Kabupaten Nias melalui Keputusan Bapak Bupati
Nias.
Sebagai kelengkapan administrasi, bersama ini turut kami lampirkan:
a. Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ……… tentang Pembentukan
Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu sebanyak 3 (tiga) set.
b. Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ……… tentang Penetapan Peserta
Musyawarah Desa pada Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu di Desa …………..
Kecamatan ……………… Kabupaten Nias sebanyak 3 (tiga) set.
c. Berita Acara Hasil Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Melalui Musyawarah Desa di
Desa ………………… Kecamatan ……………….. Kabupaten Nias sebanyak 3 (tiga)
set.
Demikian Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu di Desa
…………………… Kecamatan …………….. ini kami sampaikan untuk dimaklumi dan
sebagai bahan untuk proses selanjutnya.

BPD ………………….
Ketua (atau unsur Pimpinan BPD),

……………………………..

Tembusan :
1. Yth. Kadis PMD Kab. Nias
2. Sdr. Kepala Desa ………………………