Form N.1.

Berita Acara Hasil Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih

BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH

Pada hari ini ........................... tanggal ................................... bulan ...............................

tahun ................................................., pukul ............................. WIB, bertempat
di ................................................ Badan Permusyawaratan Desa ......................................
Kecamatan ................................................. telah melaksanakan Rapat Pembahasan Kepala Desa
Terpilih, dengan turut dihadiri oleh Kepala Desa/Pj./Plh. Kepala Desa, Panitia Pemilihan
Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih.
Hasil rapat adalah sebagai berikut:
1. Pemilihan Kepala Desa secara umum berjalan dengan baik, namun
terdapat beberapa hal yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan
Pemilihan Kepala Desa periode berikutnya, beberapa yang harus diperbaiki adalah:
a. .......................................................................................................................................;
b. .......................................................................................................................................;
c. .......................................................................................................................................;
d. .......................................................................................................................................;
e. .......................................................................................................................................;
f. .......................................................................................................................................;
2. Setelah mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon
Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD memandang bahwa keberatan
tersebut belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga
Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa dapat
ditetapkan;
3. Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa
terpilih diajukan dengan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala
Desa Terpilih, sementara itu pelantikan Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-
lambatnya 30 (tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada
Bupati LAMONGAN melalui Camat.
Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada pelaksanaan rapat,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Badan Permusyawaratan Desa ......
KETUA

(Nama Jelas)
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
DALAM RANGKA PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH
PEMILIHAN KEPALA DESA ............ KECAMATAN BABAT KABUPATEN LAMONGAN

UNSUR
NO NAMA TANDA TANGAN
LEMBAGA
1 2 4 5
       
1. ............................ ..................... 1. ….............  
2. ............................ ..................... 2. ….............
3. ............................ ..................... 3. ….............  
4. ............................ ..................... 4. ….............
5. ............................ ..................... 5. ….............  
6. ............................ ..................... 6. ….............
7. ............................ ..................... 7. ….............  
8. ............................ ..................... 8. ….............
9. ............................ ..................... 9. ….............  
10. ............................ ..................... 10. .............
11. ............................ ..................... 11. .............  
12. ............................ ..................... 12. .............
13. ............................ ..................... 13. .............  
14. ............................ ..................... 14. .............
  dst  dst     

…..................., ….............................20...
Badan Permusyawaratan Desa ......
KETUA

(Nama Jelas)

Form N.2. Usulan Pengesahan dan Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN …………..
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………
Jl. ………….. No. ……. Telp (0322) ………… Fax : ………….Kode Pos ……… Lamongan,

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Lamongan
Lampiran : ......(.........) berkas. Melalui Camat ..............
Perihal : Usulan Pengesahan dan Pelantikan Di
Calon Kepala Desa Terpilih. LAMONGAN

Menindaklanjuti Laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala

Desa ................... tanggal ............ Nomor : ..............,, dan Keputusan Panitia
Pemilihan Kepala Desa,...................... Nomor :.................... tentang Penetapan
Calon Kepala Desa Terpilih, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai
berikut :
1. Pada Hari …….. Tanggal ……… telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa
…………. bertempat di Dusun ………. Berjalan aman, tertib, lancar
sehingga terpilih calon Kepala Desa dengan perolehan suara masing-
masing sebagai berikut :

NOMOR
NAMA CALON KADES PEROLEHAN SUARA
URUT
1
2
3
4
5
Suara Tidak Sah
Jumlah Total Suara

2. Terhadap Calon Terpilih Kepala Desa atas nama Sdr. ………. No. Urut.
…….. Calon Nomor ………….. memperoleh suara sebanyak ………..
( dengan hormat kami usulkan untuk dapatnya ditetapkan dan
diangkat sebagai Kepala Desa Definitif .
3. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan
usulan ini, kami lampirkan berkas-berkas pelaksanan pemilihan
sebanyak 2 ( dua ) rangkap yakni :
a. asli dan foto copy Keputusan panitia pemilihan tentang Penetapan
Calon Kepala Desa Terpilih;
b. asli dan foto copy Berita Acara jalanya pemungutan suara;
c. asli dan foto copy Berita Acara Penghitungan hasil pemungutan
suara;
d. asli dan foto copy berkas Calon Kepala Desa Terpilih .
Demikian untuk menjadi maklum.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

KETUA
Keterangan :
*) Jika calon yang memperoleh suara
terbanyak lebih dari 1 ( satu ) orang (Nama Jelas)

Form N.3. Keputusan BPD Tentang Pembubaran Panitia Pilkades

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN ……………..
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………………..
Jl. ……….. No. ……. Telp (0322) …………… Fax : …………. Kode Pos ………

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .................
NOMOR :
TENTANG
PEMBUBARAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA,
Menimbang : a. bahwa dengan selesainya peneriman laporan hasil pelaksanan
pemilihan kepala desa ...................., dan keluarnya Keputusan Bupati
Lamongan tentang pengesahan Kepala Desa terpilih, maka tugas dan
masa bhakti panitia pemilihan kepala desa telah dianggap berakhir,
perlu melakukan Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala Desa;
a. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf
a, perlu menetapkan Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala Desa yang
ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82 );
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 79 Tahun
2005 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4593);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 11 Tahun
2007 tentang Pengelolan Keuangan Daerah;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 13 Tahun
2018 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Lamongan Tahun Anggaran 2019;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 3 Tahun
2014 tentang Desa;
 9. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 42 Tahun 2015 tentang
Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Lamongan;
10. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 46 Tahun 2018 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Lamongan Tahun 2019;
11. Keputusan BPD Nomor ................................ tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .............
Kecamatan ..................... Kabupaten Lamongan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membubarkan Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa …….. Kecamatan
Babat Tahun 2019 karena telah keluarnya Keputusan Bupati Lamongan
tentang pengesahan Kepala Desa terpilih dan diterima laporan dan
pertanggungjawaban pelaksanan Pemilihan Kepala Desa.............
Kedua : Mengucapkan terima kasih atas jasa dan pengabdianya sehingga
pelaksanan pemilihan kepala desa bisa berjalan sukses, aman, tertib dan
lancar.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Lamongan
pada tanggal : ......................

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA ……………….

(NAMA JELAS)