TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

DESA …………. KECAMATAN…………..KABUPATEN SITUBONDO

Sekretariat Jalan (ditulis alamat kantor sekretariat)
Telp ………….Kode Pos ……………..

KEPUTUSAN KETUA TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN

PENYARINGAN PERANGKAT DESA
DESA ……………. KECAMATAN ............
KABUPATEN SITUBONDO
NOMOR : 188/……../……………../20 ..

TENTANG
CALON PERANGKAT DESA…………….
KECAMATAN ……………….KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20....

KETUA TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

PERANGKAT DESA ……………………
Menimbang : : bahwa berdasarkan ketentuan dalam pasal 23 Peraturan
Bupati Situbondo Nomor 9 tahun 2017 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015
Tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah
Desa Dan Perangkat Desa, dipandang perlu
menetapkan Calon Perangkat Desa ............
Kecamatan .............. Kabupaten Situbondo yang
pelaksanaanya ditetapkan dengan Keputusan Ketua Tim
Seleksi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara tahun Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah beberapa
kali diubah, terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 41);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016
tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8
Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2016 Nomor 1,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo
Nomor );
5. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 9 Tahun 2017
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi
Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa
(Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2017
Nomor 9);
 6. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 31 Tahun 2018
tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak
Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2018 Nomor 31);
7. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun 20...
tentang Kewenangan Desa berdasarkan Hak Asal Usul
dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Lembaran
Desa ............... Tahun 20... Nomor ...);
8. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun 20...
tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah
Desa dan Perangkat Desa……………… (Lembaran
Desa ............... Tahun 20... Nomor ...);
9. Peraturan Desa....... Nomor..... Tahun..... tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 20... (Lembaran Desa ............... Tahun 20...
Nomor ...);
10. Peraturan Kepala Desa....... Nomor..... Tahun.....
tentang Tata Cara Pelaksanaan Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa (Berita Desa ...............
Tahun 20... Nomor ...);

Memperhatika : Berita Acara Tim Seleksi Penjaringan dan Penyaringan

n Perangkat Desa, Desa……….. Kecamatan ............
Kabupaten Situbondo Nomor……….. Tanggal…….. Tentang
Bakal Calon Perangkat Desa.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA Calon Perangkat Desa............ Kecamatan ............
Kabupaten Situbondo, dengan Daftar nama sebagaimana
tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Desa …………..

pada tanggal : ...................

KETUA TIM SELEKSI PENJARINGAN

DAN PENYARINGAN PERANGKAT
DESA …………………….

( ....................................... )

SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth.

1. Sdr. Bupati Situbondo;
2. Sdr. Kepala Dinas PMDKabupaten Situbondo;
3. Sdr. Camat ……………;
4. Sdr. Ketua BPD …………………;
5. Sdr. Calon Perangkat Desa yang bersangkutan.
 LAMPIRAN Keputusan Ketua Tim Seleksi Penjaringan
Dan Penyaringan Perangkat Desa …………………….
Tanggal : ........................
Nomor : 188/…../kode desa/20…

DAFTAR NAMA CALON PERANGKAT DESA

DESA ……………….. KECAMATAN ............
KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20....

JABATAN
TEMPAT DAN JENIS PENDIDIKAN
NO NAMA AGAMA YANG KET.
TGL. LAHIR KELAMIN TERAKHIR
DILAMAR
1 2 3 4 5 6 7 8

KETUA TIM SELEKSI PENJARINGAN

DAN PENYARINGAN PERANGKAT
DESA …………………….

( ....................................... )