SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..

Status Perkawinan : ……………………………………………………………………..

Agama : ……………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila terpilih menjadi
Perangkat Desa …………………….. Kecamatan Mangaran Kabupaten Situbondo, bersedia
untuk bertempat tinggal di Desa …………………….. Kecamatan Mangaran Kabupaten
Situbondo selama menduduki jabatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

…………, …………………20…

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

………………………..