TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANG

DESA …………. KECAMATAN…………..KABUPATEN SITU

Sekretariat Jalan (ditulis alamat kantor sekretariat)
Telp ………….Kode Pos ……………..

CEKLIS KELENGKAPAN PENDAFTARAN CALON PERAN

No. No.
Nama Alamat
Urut Pendaftaran

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Mengetahui,

………………………….
Kepala Desa
 YARINGAN PERANGKAT DESA
…..KABUPATEN SITUBONDO
mat kantor sekretariat)
s ……………..

ARAN CALON PERANGKAT

Administrasi Lamaran
No. HP/ WA Keterangan
Lengkap Tidak

Tim Seleksi Penjaringan Dan Penyaringan

Desa ..... Kecamatan ....
Kabupaten Situbondo

…………………………. ………………………….
Ketua Tim Seleksi Sekretaris Tim Seleksi
 TANDA TERIMA KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON PERANGKAT
DESA …………. KECAMATAN…………..KABUPATEN SITUBONDO

Nomor Pendaftaran : ………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………….

Nama Pendaftar : ………………………………… Pekerjaan : ……………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………… Alamat Rumah Dusun : ………………………
No. Telp / WA : ………………………………… RT. ……….. RW. …………
Tanggal Mendaftar : ………………………………… email : ……………………………….

I. Surat Lamaran Ada / Tidak Ada

Ketersediaan Kelengkapan
II. Lampiran Surat Lamaran
Ada Tidak Ada
1. Forocopi KTP elektronik yang dilegalisir
2. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 5 lembar
3. Fotocopi ijazah disahkan / dilegalisir
a. SD atau Sederajat
b. SLTP atau Sederajat
c. SLTA atau Sederajat
d. Sarjana
4. Daftar riwayat hidup
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisan (SKCK)
6. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri tidak pernah dihukumpenjara karena
melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman maksimal 5 (lima) tahun.

7. Surat keterngan sehat jasmani dari Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas
8. Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang dari
Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas

9. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-

a. Surat pernyataan kesediaan menjadi calon perangkat desa
b. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
c. Surat pernyataan untuk memegang teguh dan mengamalkan pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika

d. Surat pernyatan tidak menjadi anggota partai politik

e. Surat pernyataan bersedia tinggal di desa yang bersangkutan selama
menjadi perangkat desa

Pendaftar, Tim Seleksi Perangkat Desa

 …………………………. ………………………….
Catatan :
*) : Beri tanda √ untuk ADA, dan X untuk TIDAK
**) : Dibuat dalam rangkap 2 (dua), 1 (satu) rangkap untuk Timsel dan 1 (satu) rangkap diberikan pada pendaftar
T

……………….
……………….
………………
W. …………
……………….

ak Ada
Kelengkapan
Tidak

angkat Desa
 ………….

ndaftar