Contoh : Surat Permohonan Evaluasi Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap.

…………….……, …… ..……… 20…

Kepada:
Nomor : 140/……-……/……… Yth. Ketua Sub Kepanitiaan Pemilihan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Desa Tingkat Kecamatan
Perihal : Permohonan Evaluasi Calon
Kepala Desa …… dan Daftar di-
Pemilih Tetap Pilkades Tempat
Tahun ……...

Berdasarkan Berita Acara Nomor …….tanggal…..tentang Hasil Penelitian

Kelengkapan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dan Klarifikasi kepada Instansi
berwenang, bahwa jumlah Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan
administrasi sebanyak ….. (…..) orang dan Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana
terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan permohonan

Evaluasi Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Desa...........Kecamatan
……..…… Tahun…….
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD (sebagai laporan)

PARAF KOORDINASI
SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN SEKDA
KEPALA DPMD
KEPALA BAG. HUKUM
Lampiran - 1 Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….
Nomor : ……………..
Tanggal : ……………….

DAFTAR NAMA CALON KEPALA DESA ……………..

HASIL PENELITIAN DAN KLARIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI
DESA …………….. KECAMATAN ………………….
TAHUN…………..

UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)

1.

2.

3.

4.
dst

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1. ………………………..
Ketua (……………………………..)
2. ………………………..
Sekertaris (……………………………..)
3. ………………………..
Bendahara (……………………………..)
4. ………………………..
Anggota (……………………………..)
5. ………………………..
Anggota (……………………………..)
6. ………………………..
Anggota (……………………………..)
7. ………………………..
Anggota (……………………………..)
8. ………………………..
Anggota (……………………………..)
9. ………………………..
Anggota (……………………………..)

PARAF KOORDINASI
SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN SEKDA
KEPALA DPMD
KEPALA BAG. HUKUM
Lampiran - 2 Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….
Nomor : ……………..
Tanggal : ……………….
DAFTAR
PEMI
LIH
TETA
P
(DPT)
PEMI
LIHA
N
KEPA
LA
DESA
DESA …………….. KECAMATAN ……………...
TAHUN …….
Nomor Jenis
Status Perkawinan Jenis
KTP/Sur Kelamin
Tempat Alamat Cacat
No at Nama
/ tgl Tempat Janda/ Tdk yang Ket
Urut Keterang Lengkap
Lahir Tinggal Kawi Duda Kawi L P Disandan
an n
n g
Domisili
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.

2.

3.

4.

5.

dst

` Jumlah Halaman ini : ……………....

Orang

Jumlah Halaman sebelumnya : ……...

Orang
Jumlah s/d Halaman ini :
…………….Orang

Catatan : DPT Adalah Hasil Dari Pemutakhiran DPS yang sudah diperbaiki dan DPTb

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1. ………………………..
Ketua (……………………………..)
2. ………………………..
Sekertaris (……………………………..)
3. ………………………..
Bendahara (……………………………..)
4. ………………………..
Anggota (……………………………..)
5. ………………………..
Anggota (……………………………..)
6. ………………………..
Anggota (……………………………..)
7. ………………………..
Anggota (……………………………..)
8. ………………………..
Anggota (……………………………..)
9. ………………………..
Anggota (……………………………..)