CEK LIST

BERKAS PERMOHONAN REKOMENDASI FKUB BAGI RUMAH IBADAT YANG

SUDAH BERDIRI DAN DIGUNAKAN SECARA PERMANEN SEBELUM TERBITNYA
PERATURAN WALIKOTA SEMARANG
NOMOR 46 TAHUN 2021 TANGGAL 14 JULI 2021
TENTANG

NAMA RUMAH IBADAT : ………………………………..……………………………………………………………..

ALAMAT RUMAH IBADAT : ………………………………………………………………………..……………………..
………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………….
TAHUN BERDIRI : ………………………………………………………………………………………………..

TDK
NO BERKAS ADMINISTRASI ADA KETERANGAN
ADA
Surat Permohonan Rekomendasi kepada FKUB Kota
1
Semarang
Surat Pernyataan Pengurus Rumah Ibadat bermeterai
2
Rp 10.000,-
Foto Copy surat penguasaan tanah/ Surat pernyataan
3
penggunaan tanah untuk Rumah Ibadat bermeterai
Surat Keterangan Lurah apabila Rumah Ibadat apabila nomor 3
4
menempati tanah fasum/ tanah negara/ tanah yang lain tidak terpenuhi.
5 Foto Copy Susunan Pengurus Rumah Ibadat
Foto Copy KTP prmohon dan 5 orang tokoh masyarakat
6
sekitar Rumah Ibadat
Foto Rumah Ibadat tampak dari luar dua (2) lembar dan
7
tampak dalam dua (2) lembar.
*Kolom diatas diisi oleh petugas Verifikasi Data FKUB Kota Semarang
WAJIB UNTUK DIISI
1. Tahun berdiri Rumah Ibadat.
2. Alamat Rumah Ibadat (Jalan, Nomor, RT RW, Kelurahan dan Kecamatan).
3. Nomor dan tanggal surat.

Berkas telah diterima dan dicek

petugas FKUB Kota Semarang
pada tanggal;………………………….

( ………………………………………..… )

#Untuk Pertanyaan dan informasi lebih lanjut : 0822-2328-5644 (Sekretariat FKUB Kota Semarang)

Hal | 1
Nomor : …………………………….
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
Rumah Ibadat ………………………………

Kepada Yth.:
Ketua Forum Kerukunan Umat Beragama
(FKUB) Kota Semarang
di-
Semarang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................
Jabatan : Ketua
Alamat : ..................................................................................................
Nama : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................
Jabatan : Sekretaris
Alamat : ..................................................................................................

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Rekomendasi Forum Kerukunan Umat

Beragama ( FKUB ) Kota Semarang untuk Pendirian Rumah Ibadat :
Nama Rumah Ibadat : ……………………..........................................................................
yang berdiri diatas tanah : Wakaf / Fasum / Lainnya : ...…………………………….................
*coret yang tidak perlu
Alamat / Lokasi : …………………………………………………..................................
Kota Semarang
Untuk melengkapi permohonan ini kami lampirkan sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Pengurus bermaterai Rp. 10.000,- diketahui Lurah dan Camat setempat.
2. Fotokopi Susunan Pengurus.
3. Fotokopi KTP Pemohon dan Tokoh Masyarakat setempat 5 orang.
4. Fotokopi Bukti Penguasaan Tanah Rumah Ibadat dan atau bukti yang lain.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
sampaikan terima kasih.

Semarang, ….....……………..........20....
Pengurus Rumah Ibadat ………………………

Ketua, Sekretaris,

( ………………………………. ) (………………………………. )

Hal | 2
 SURAT PERNYATAAN PENGURUS RUMAH IBADAT ……………………...........................…….

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………….………………..
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….………………..
Jabatan (dalam kepengurusan) : ……………………………………………………….………………..
Alamat : ……………………………………………………….………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa rumah ibadat …………………………......................

yang berdiri diatas tanah : Wakaf / Fasum / Lainnya : ………………….…………….......….................
*coret yang tidak perlu
Alamat/ Lokasi : ………………………………………………………………………...................
Kota Semarang.
1. Bahwa rumah ibadat tersebut benar-benar berdiri sejak tahun ……… dan digunakan secara permanen
oleh masyarakat setempat dan sudah terbina suasana kerukunan tidak pernah terjadi perselisihan dan
atau persengketaan dengan masyarakat sekitar.
2. Kami sanggup menjaga dan melestarikan situasi kerukunan serta kehidupan beragama dilingkungan
rumah ibadat ………………………….……................................... tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan semestinya sebagai Persyaratan untuk Mendapatkan
Rekomendasi FKUB Kota Semarang, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar
maka rekomendasi ini bisa ditinjau kembali dan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Semarang, ……………………………..
Pengurus ……………………………....
Ketua,

METERAI
Rp.10.000
0,-

( …………………………… )

TANDA TANGAN TOKOH MASYARAKAT / TOKOH AGAMA SETEMPAT

NO. NAMA ALAMAT NO. HP/WA TTD
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui,

Ketua RW.…… Ketua RT.… RW.…

Kelurahan ………………… Kelurahan …………………..

( ……………………………) ( …………………………… )

Camat …………….......... Lurah ………………, Kecamatan ……....

Kota Semarang Kota Semarang

Hal | 3
 ( …………………………… ) ( …………………………… )

Lampiran
Fotokopi KTP Pemohon / Pengurus
Rumah Ibadat ….......................................................................................…

Hal | 4
Lampiran
Fotokopi KTP Tokoh Masyarakat Setempat ( 5 orang )

Hal | 5
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sebidang tanah Hak Milik / ..........................................

Nomor : …………………..........................
Luas : …………............................................... ( ) M2
Lokasi di : ....................................…………………………………………………………………………...
Atas Nama : …………………............…................................................ (selaku pemegang hak tanah)
Adalah benar benar diperuntukkan Rumah Ibadat :....…………………………………………………..............
yang beralamat di : ………………………………………………………………..................................................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mesmtinya, apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya sanggup
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Semarang, ….....……………..........20....
Yang Menyatakan
(Pemegang Hak Tanah)

METERAI
Rp.10.000
0,-

( ………….……………….. )

SAKSI-SAKSI:
1. ………………………………………. : (……..…………………………..)

2. ………………………………………. : (……..…………………………..)

3. ………………………………………. : (……..…………………………..)

Hal | 6
 FOTO TAMPAK DALAM

Hal | 7
 FOTO TAMPAK LUAR

Hal | 8
Hal | 9