SURAT PERNYATAAN WAKAF

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Pemberi Wakaf)

Nama : ……………………………………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Penerima Wakaf)

Bahwa Pihak Pertama telah mewakafkan tanah kepada Pihak Kedua padatanggal ……………….
Yang terletak di blok ………………………. RT ……. RW ……. Luas ……… M2, Desa
Cisolok Kecamatan Cisolok.
Dengan Batas-batas bidang tanah :
Sebelah Utara : ……………………………………………………………………….
Sebelah Timur : ……………………………………………………………………….
Sebelah Selatan : ……………………………………………………………………….
Sebelah Barat : ……………………………………………………………………….

Bahwa pada saat Surat ini telah dibuat segala hak dan kewajiban atas tanah tersebut telah
berpindah kepemilikannya kepada Pihak Kedua.
Demikian Surat Pernyataan Wakaf ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila terdapat kesalahan
maka ini menjadi tanggungjawb para Pihak sesuai dengan Hukum yang berlaku.

Sukabumi, ………………………….
Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Materai Rp.6000,-

( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )
Saksi-Saksi : Disetujui Oleh :

1. Nama : ………………………….. 1. …………………… ( ………………… )

Umur : ………………………….. 2. …………………… ( ………………… )
Pekerjaan : …………………………..
3. …………………… ( ………………… )
Alamat : …………………………..
4. …………………… ( ………………… )
Tandatangan ( …………………………. ) 5. …………………… ( ………………… )

2. Nama : ………………………….. 6. …………………… ( ………………… )

Umur : ………………………….. 7. …………………… ( ………………… )
Pekerjaan : ………………………….. 8. …………………… ( ………………… )
Alamat : …………………………..
9. …………………… ( ………………… )
Tandatangan ( …………………………. ) 10. ………………..… ( ………………… )
Mengetahui,
KEPALA DESA CISOLOK

( HENDI SUNARDI, SH )
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertandatangan dibawah ini para ahli waris almarhum ……………….….
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum
…………….. yang bertempat tinggal terakhir di ………………, Desa Cisolok, Kecamatan
Cisolok Kabupaten Sukabumi. Pada hari ………… Tanggal ……………………. Tahun ……….
Telah meninggal dunia di alamat tersebut diatas.
Dari hasil pernikahan almarhum ………………….. dengan seorang istri bernama ………………
telah dilahirkan dan kini masih hidup ……………………. Orang anak yaitu :

1. Nama : ………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

2. Nama : ………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
3. Nama : ………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

4. Nama : ………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

5. Nama : ………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

6. Nama : ………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Dan apabila
terdapat keterangan / Tanda tangan tidak benar, menjadi resiko dan tanggungjawab kami selaku
ahli waris dan membebaskan pejabat / Lembaga yang turut menandatangani Surat Keterangan
Ahli Waris ini dari segala tuntutan.
Cisolok,…………………...….
Nama : Tanda Tangan
1. ……………………………. 1. …………………………….
2. ……………………………. 2. …………………………….
3. ……………………………. 3. …………………………….
4. ……………………………. 4. …………………………….
5. ……………………………. 5. …………………………….
6. ……………………………. 6. …………………………….
Mengetahui,
Reg. No : 470.4/ …… / Pemdes / …… / ……..
KEPALA DESA CISOLOK

HENDI SUNARDI, SH