Lampiran 14

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan/cap jempol di bawahini:

Nama : ..............................................................................................................
Tempat, tanggallahir : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
KTP No. : ..............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai tanah dengan Nomor Hak ..................
Luas : ................................... m² yang terletak di:

Jalan/Blok : ..............................................................................................................
Desa/Kelurahan : ..............................................................................................................
Kecamatan : ..............................................................................................................
Kabupaten : Sumedang
Nomor SPPT PBB : ..............................................................................................................
Penggunaanuntuk : ..............................................................................................................

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : .................................................................
Sebelah Timur : .................................................................
Sebelah Selatan : .................................................................
Sebelah Barat : .................................................................

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari :…………………..Sejak tahun………………. yang sampai saat
ini saya kuasai secara terus menerus, belum mempunyai SERTIPIKAT atau SERTIPIKAT SEMENTARA
dan tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang serta tidak dalam sengketa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta saya
bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar dan kemudian
hari ada pihak yang dirugikan, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Disaksikanoleh : Sumedang, ………………………

1. Nama : ……………………………. Yang membuat pernyataan,
Umur : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : …………………………….
materai 6000
2. Nama : …………………………….
Umur : …………………………….
Pekerjaan : ……………………………. …………………………….
Alamat : …………………………….

Mengetahui :
Saksi-saksi : KepalaDesa……………………..

1. ……………………………. ( ..................... )

2. ……………………………. ( ..................... ) …………………………….