SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ......................................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Nomor HP : ...........................................................................................

Menyatakan dengan sebenar – benarnya dan tanpa ada paksaan menjadi wali dari :

Nama : ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ......................................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Nomor HP : ...........................................................................................
Hubungan dengan Wali : ...........................................................................................

Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan ........................................................................................... ,

apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap Surat Pernyataan yang dibuat ini, maka saya
bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.

*Coret yang tidak perlu

Pacitan, ...... ....................... 2023

Mengetahui/menyetujui Yang membuat penyataan,
Orang tua / yang Bersangkutan)*

Matrai

( ……………………………………….) ( ………………………………………)

Mengetahui Mengetahui,

( ……………………………………….) ( ………………………………………)