Anda di halaman 1dari 2

SURAT - PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ......................................................................................................

Tempat / tanggal lahir : ......................................................................................................


Agama : ......................................................................................................
Suku : ......................................................................................................
Pekerjaan / Golongan / Jabatan : ......................................................................................................
Alamat / Kode Pos : ......................................................................................................

Adalah orang tua dari :

Nama : ......................................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ......................................................................................................
Agama : ......................................................................................................
Suku : ......................................................................................................
Alamat / Kode Pos : ......................................................................................................
No. Ujian : ......................................................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Dengan ini memberikan kuasa untuk bertindak sebagai wali, khusus dalam Penerimaan Terpadu calon
Anggota Polri T.A. 2022 kepada :
Nama : ......................................................................................................

Tempat / tanggal lahir : ......................................................................................................


Agama : ......................................................................................................
Suku : ......................................................................................................
Pekerjaan / Golongan / Jabatan
: .......................................................................................................
Alamat / Kode Pos
: .......................................................
................................................

Selanjutnya dalam hal ini disebut Pihak Kedua

Demikian Surat Perwalian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, ………………..…………. 20…

Yang Menerima Kuasa Yang Memberikan Kuasa


(Pihak Kedua) (Pihak Pertama)
MATERAI
10.000
(….….………………………….) (……………………………..…….)

Anda mungkin juga menyukai