Nama : ......................................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ......................................................................................................
Agama : ......................................................................................................
Suku : ......................................................................................................
Alamat / Kode Pos : ......................................................................................................
No. Ujian : ......................................................................................................
Dengan ini memberikan kuasa untuk bertindak sebagai wali, khusus dalam Penerimaan Terpadu calon
Anggota Polri T.A. 2022 kepada :
Nama : ......................................................................................................
Demikian Surat Perwalian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.