SURAT PERNYATAAN DIRI TIDAK MENGGUNAKAN DAN TERLIBAT PENYALAHGUNAAN

NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                          : .....................................................

Tempat/Tgl. Lahir      : .................................

Pendidikan Terakhir  : .................................

Agama                         : .................................

No. KTP                       : .....................................................

Alamat                         : .........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menggunakan dan terlibat penyalahgunaan narkoba.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

..................., ..... ...... 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

.......................