SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................
Agama : .......................................................................
No. KTP : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................

Bahwa telah kehilangan Buku Tabungan pada tanggal .............................

dikarenakan ..................................................................................................................
.............................................................adapun data Buku Tabungan tersebut adalah:

Nama : ...........................................
Nomor Rekening : ...........................................
Bank : Bank Syariah Ngawi

Demikian surat pernyataan kehilangan ini yang saya buat dengan sesungguhnya,
Apabila di lain hari laporan ini tidak benar, maka siap ditindak dengan hukum yang
berlaku.

..............., .............................20
Yang menyatakan,

Materai
6000

_________________