SURAT PERNYATAAN IKRAR PERNIKAHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Tempat. Tanggal lahir : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Pada hari ini ..................................Tanggal ..............Bulan..........Tahun..........telah mengucapkan ikrar

pernikahan dengan seorang perempuan yang bernama :

Nama : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Tempat. Tanggal lahir : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................

Dengan mas kawin ................................. dan dengan mengucapkan ikrar/janji pernikahan tersebut di
atas, maka secara hukum agama telah resmi menjadi suami/istri yang syah.
demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebanr-benarnya serta tidak ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun juga.

......................................................................

Yang Menerima Ikrar Yang mengucapkan Ikrar

........................................ ........................................
Mengetahui
AMIL

........................................
Saksi - saksi :

1. ........................................ (........................................ )

2. ........................................ (........................................ )