SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rudi Hartono
Tempat / Tgl. Lahir : Purworejo , 18-05-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Bendosari , RT 005 RW 002 Kecamatan Gebang,
Kabupaten Purworejo , Provinsi Jawa Tengah

Menyatakan :
Nama : Sunarni
Tempat / Tgl. Lahir : Lampung, 21-06-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Bateng, RT 001 RW 005 Kecamatan Gebang,
Kabupaten Purworejo,Provinsi Jawa Tengah

Adalah istri sah saya, yang tekah saya nikahi secara sah menurut Syari’ah ilsam pada tanggal
20 Desember 2023, dengan keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan, maka saya siap diproses secara hukum menurut undang-undang yang
berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Purworejo, Desember 2023

Mempelai Wanita Mempelai Pria

Sunarni Budi Hartono

Saksi-saksi :
1. Poniran ( Saksi Pria )

2. Parsono ( Saksi Wanita )

Mengetahui,

MARJONO