SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................

Umur : ..............................................................

Saya selaku wali nikah, pada hari ini ................ Tanggal .................................. Jam .....................Telah
menikahkan anak kandung saya, yang bernama :

Nama : ..............................................................

Tampat / Tgl Lahir : ..............................................................

Alamat : ..............................................................

Dengan seorang laki laki, yang bernama :

Nama : ..............................................................

Tampat / Tgl Lahir : ..............................................................

Dengan Mas kawin berupa : ..............................................................

Atas kesadaran dan keikhlasan kedua belah pihak dan di saksikan dua orang saksi dibawah ini, dan
pernikahan tersebut dilaksanakan dengan syariat islam / nikah agama.

NAMA NAMA ORANG TUA

SUAMI ISTRI WALI DARI ISTRI

..................................... ..................................... .....................................

SAKSI PIHAK SUAMI SAKSI PIHAK ISTRI

..................................... .....................................

Mengetahui Pengurus Setempat,

KETUA RT KETUA RW

..................................... .....................................
SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA