SURAT KETERANGAN NIKAH SIRIH

No.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar istri Sah Saya yang saya nikahi secara Sah menurut Hukum Agama serta
syari’ah Islam pada tanggal _______________________ dalam keadaan sadar tanpa
ada paksaan dari pihak manapun

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta
tak dinginkan, maka bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-
undang yang berlaku dan akan melibatkan pihak manapun

............ ....., ...........................20

Suami Istri Wali

_____________________

Saksi I Saksi II

_____________ _____________