SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH Saya yang bertanda tangan diabawah ini seorang wali Nikah Bangsa Indonesia

Nama Umur Pekerjaan Alamat Kabupaten : : : : :

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya pada hari ........................ Tanggal ......... Bulan..................Tahun ............ Telah saya nikahkan seorang laki- laki Nama Umur Pekerjaan Alamat Kabupaten : : : : :

Dengan anak saya perawan / janda Nama Umur Pekerjaan Alamat Kabupaten : : : : :

Dengan Mas Kawin : ................................... Pernikahan ini atas permintaan sendiri Demikian saya perbuat surat keterangan ini, sudah menikah dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan oleh seluruhnya umat islam dimana saja. Meudang Ara, ..............................201 Wali Nikah Pengantin laki-laki Pengantin Perempuan

Saksi-saksi

1(

2(

Mengetahui :