SURAT NIKAH AGAMA (SIRI)

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku penghulu nikah menyatakan bahwa hari ini :........................

Telah dilangsung / di laksanakan akad nikah secara sariat islam, sesuai tuntunan Rasulullah, untuk
membina rumah tangga yang halal, Sakinah, mawadah, warohmah sebagai suami istri sebagai

Seorang laki-laki
Nama : Bambang Agus Pribadi

Anak/bin : Slamet

Kelahiran : Jombang, 17 Agustus 1979

Agama : Islam

Tempat Tinggal : JL. M. Said Perum. Bali Mentari Rt. 28 Kec. Sai. kunjang Kel. Lok bahu
Kota Samarinda Kalimantan Timur

Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan seorang perempuan

Nama : Rahmatia

Anak/binti : Patta Rahman

Kelahiran : Bontang, 7 Juni 1982

Agama : Islam

Tempat Tinggal : JL. MH. Tamrin Rt. 15 Kec. Bontang Utara Kel. Gunung Elai

Pekerjaan : Wiraswasta

Demikianlah surat pernyataan ini di buat sebagai pedoman dan tanda bukti tertulis bahwasanya :
Kedua pasangan ini telah melangsungkan / melaksanakan akad nikah secara sariat islam guna untuk
menjaga hal-hal yang tak di inginkan di kemudian hari.

Surat pernyataan ini di buat atas dasar kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan pihak lain.

Foto Kedua Mempelai

Penghulu Nikah

(……………………)

Kedua Mempelai

Laki-laki – Perempuan Saksi I Saksi II

(……………………) (……………………) (……………………) (……………………)