Lampiran 26 PMA No.

2 Tahun 1990
Pasal – 31 ayat (1)
Model : DN
DUPLIKAT KUTIPAN AKTA NIKAH
Nomor : KK.08.01.5/PW.01/278/2013
Akta Nikah Nomor : 47/A 2/78
I. Telah dilangsungkan akad nikah : Rabu
Pada hari, tanggal, bulan, tahun : 21 Syaban 1398. H
(Hijri dan Masehi) : 26 Juli 1978. M
dan pukul : 13.00 WIB.
II. SUAMI
1. Nama lengkap dan alias : URIP BADRI
2. Tempat dan tanggal lahir : Bloro,24 Mei 1935
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Desa Sidodadi Kec. Sidomulyo Lampung Selatan
7. Status sebelum nikah : Jejaka
8. Orang tua kandung : Ayah : Wajiran
: Ibu : Aminah
III. ISTRI
1. Nama lengkap dan alias : KATUN
2. Tempat tanggal lahir : Lam-Sel,31 Desember 1963
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Belum Bekerja
6. Tempat tinggal : Desa Kota Dalam Kec. Sidomulyo Lam-Sel
7. Status sebelum nikah : Perawan
8. Orang tua kandung : Ayah : Ponijan
.
: Ibu : Katimah
IV. WALI NIKAH
1. Status wali (Nasab/hakim) : Nasab
2. Hubungan wali/sebab : Ayah
3. Nama lengkap dan alias : Ponijan
4. Bin : Kairan
5. Tempat tanggal lahir : Tulung Agung,25-01-1938
6. Warganegara : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Tani
9. Tempat tinggal : Desa Kota Dalam Kec. Sidomulyo Lam-Sel
V. MASKAWIN
a. Berupa apa dan berapa : Uang Rp.500,-
b. Pembayaran tunai/hutang : Tunai.
VI. PERJANJIAN PERKAWINAN
Jika ada perjanjian perkawinan : ..................................................................................
VII. TAKLIK TALAK
Sesudah akad nikah suami membaca dan
Menandatangani taklik talak (ya/tidak) : Ya
VIII. Jika pencatatan nikah berdasarkan
Putusan pengadilan, sebutkan
a. Pengadilan yang memutuskan : ..................................................................................
b. Nomor dan tanggal keputusan : ..................................................................................
Sidomulyo, 26 Desember 2013
Dikutip sebagai duplikat sesuai dengan akta nikahnya
Yang Mengutip Pegawai Pencatat Nikah
KUA Kecamatan Sidomulyo

Hi. TAMSIR RIDWAN, S.Ag. MM.

NIP. 19730604 199803 1 005
*) Nama terang

Duplikat ini dibuat atas permintaan yang bersangkutan sebagai pengganti Kutipan Akta Nikah yang hilang/rusak