SURAT KETERANGAN NIKAH SECARA HUKUM AGAMA ISLAM

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : YUSHADI BIN MADDANI
Umur : Kuripan / 31 Januari 1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jln. Baru RT.03 RW.05 Kel. Gunung Ibul Kec. Prabumulih Timur

2. Nama : ENTI ANI BINTI IBNUH HAJAR

Umur : Payuputat / 15 Juni 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Payuputat

Pada hari ini Selasa Tanggal 4 Oktober 2016 Pukul 13.00 Wib kami berdua tersebut diatas telah nikah
secara Hukum Agama Islam, menghindarkan Zinah,
dengan Maskawin berupa : Uang Rp. 100.000 Tunai

YANG MENJADI WALI NIKAH BERWALI/BERTAHKIM/NASAB

Nama : GUNAWAN
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Prabumulih

Yang menjadi saksi-saksi:

Nama : YUDIANTO
Umur : Kuripan / 10 Juli 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Desa Kuripan

Nama : YONO
Umur : Prabumulih / 31 Desember 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Prabumulih

Demikianlah Surat Keterangan Telah Nikah secara hukum Agama Islam ini dibuat dengan sebenarnya
kalau ada tuntutan dari pihak manapun juga kami berdua yang bertanggung jawab segala resikonya, tidak,
melibatkan orang lain, juga kalau wali minta diulang dalam pernikalian kami ini, kami bersedia
mengulanginya.

TANDA TANGAN WALI NIKAH TANDA TANGAN KAMI YANG NIKAH

BERWAKIL/BERTAHKIM/NASAB

1. YUSHADI ( )

GUNAWAN 2. ENTI ANI ( )

TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI:

1. YUSDIANTO ( )

2. YONO ( )

CATATAN SURAT KETERANGAN INI NIKAH SECARA HUKUM AGAMA ISLAM

MENGHINDARKAN ZINAH.
KAMI BERSEDIA MELENGKAPKAN N.1 N.2 NA DIKETAHUI OLEH
PEMERINTAH SETEMPAT