SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Saya yang bertamda tangan di bawah ini :

Nama : Larudi Bin Anang Usi (Alm)

Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 5 Juni 1986
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Alalak Tengah RT. 15 No. 76 Banjarmasin

Menyatakan :

Nama : Rohana Sabatini Binti Iwan Kifli

Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 17 Juni 1995
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jalan Bandaneira RT. 20 RW. 01 Kelurahan Pasar Lama
Kecamatan Banjarmasin Tengah
Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syari’ah
Islam pada tanggal 14 Desember 2018 dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian
hari terdapat hal-hal yang tidak di inginkan maka saya bersedia di proses secara hukum menurut
undang-undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Mempelai Pria Wali

Larudi Iwan Kifli

Mempelai Wanita Banjarmasin, 14 Desember 2018

Yang Menyatakan,…………

Rohana Sabatini (……………………………..)