PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN KARANG BAHAGIA

DESA SUKARAYA
Sekretariat : Jl. Pilar – Sukatani Ds. Sukaraya Kec. Karang Bahagia

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN

Nomor : 474.2/142/KESRA/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukaraya Kecamatan Karang Bahagia
dengan ini menyatakan bahwa :
I. Nama Lengkap : TRI MUJI
NIK : 3216102604700001
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 26-04-1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Kp. Pulo RT. 004.003 Ds. Sukaraya
Kec. Karang Bahagia Kab. Bekasi
(Selaku Suami)

II. Nama Lengkap : MARLINA

NIK : 3216104310710007
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 03-10-1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pulo RT. 004.003 Ds. Sukaraya
Kec. Karang Bahagia Kab. Bekasi
(Selaku Istri)
Benar nama tersebut diatas adalah pasangan Suami Istri yang SAH yang pernah
melangsungkan pernikahan ihadapan wali dan para saksi-saksi pada :

Hari/Tanggal : Minggu, 30 November 1994

Tempat : Desa Sukaraya Kecamatan Karang Bahagia

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sukaraya, 02 Februari 2020

Kepala Desa Sukaraya
a/n

NOLY .M