SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Sunu Hendrasto
Tempat,Tanggal Lahir : Surabaya, 21 Juli 1959
Umur : 64 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Purna Pol
Alamat : Dsn Pucang Anom.RT 016/RW 006 Desa Brumbung
Kecamatan Kepung Pare Kediri.

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : Hj. Shanty Rudji Devinanti

Tempat,Tanggal Lahir : Malang, 16 Maret 1959

Umur : 64 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Purna
Alamat : Jln.Tamam Golf Urama No.18
Perumahan Araya Malang

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi sah menurut hukum agama serta
syari’ah Islam pada tanggal 22 Mei 2023 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan bilamana dikemudian hari terjadi hal – hal yang tak benar
serta tak diinginkan, maka bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut
undang-undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.

Kediri, 25 Mei 2023

SAKSI – SAKSI
Mempelai Laki - Laki
1. H. Moh Herry ZM
(...............................)
H. Sunu Hendrasto
2. Imam Syafi’i
(...............................)

Yang Meng’akidi Mempelai Perempuan

Hj. Shanty Rudji Devinanti

(...............................)