KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN........................

Jalan WR Supratman 17 Rambipuji
Telepon / Faksimlili (0331) 771517

Surat Keterangan
Nomor : B-.............../Kk.13.32.01/Pw.01/07/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala KUA Kecamatan ..........Kabupaten Jember, menerangakan dengan sebenarnya
bahwa berdasarkan data akta nikah KUA Kecamatan Mumbulsari nomor : ................../......../........./.......... bahwa :
Pada Hari / On the Day : ............
Tanggal, Bulan, Tahun /.................... M/AC
Date, Month, Year : ...................... M/AC
Bertepatan /Coincides with : .......................... H
Pukul / At : ..................................
Telah dilangsungkan akad nikah seorang laki-laki :
There has been an authenticated marriage covenant of a man :
1. Nama / Full Name : ....
2. Bin / Son of : ....
3. Tempat & tanggal lahir/
Place and date of birth : ........
4. Kewarganegaraan /Nationality : ...........
5. Agama / Religion : ...........

Dengan seorang wanita / to a woman :

1. Nama / Full Name : ....
2. Binti / Daughter of : ....
3. Tempat & tanggal lahir/
Place and date of birth : ....
4. Kewarganegaraan /Nationality : ....
5. Agama / Religion : ....

Dengan wali nikah / with surrogate matrimony:

1. Nama / Full Name : .
2. Tempat & tanggal lahir/Place and date of birth : ....
3. Kewarganegaraan /Nationality : ....
4. Agama / Religion : ....
5. Alamat / Address : ....

Sebagai/As
Sebagai wali nasab / hakim;*) as nasab/judge guardian;*)
Dengan mas kawin berupa / with the dowry in term of:
.
Tunai / hutang*) cash/indebted*)

Surat Keterangan ini dibuat atas permintaan yang bersangkutan dan berdasarkan Surat Keterangan Kehilangan dari POLSEK
...................Nomor : ....................tanggal.............................. bahwa kutipan akta nikah tersebut hilang, sedangkan stok buku
Duplikat Kutipan Akta Nikah di kantor kami tidak ada . Oleh karena itu Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti
sementara duplikat dan dipergunakan untuk mengurus...............................dan berlaku hingga
tanggal.............................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor :
Mengetahui Jember,
An. Kepala Kasi Bimas Islam Kankemenag Kab. Jember Kepala

Misbakul Munir .........................................