Nomor Induk Kependudukan

Single Identity Number 3203214704540005

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor

By virtue of Death Certificate Number 3203-KM-04012023-0001
menurut stbld

bahwa di CIANJUR
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal
on date DUA PULUH DESEMBER
THE TWENTY OF DECEMBER

tahun
year DUA RIBU DUA PULUH DUA
TWO THOUSAND TWENTY-TWO

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss ARIYAH

lahir di
born in CIANJUR
pada tanggal
TUJUH APRIL
on date
THE SEVENTH OF APRIL

tahun
year SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH EMPAT
NINETEEN FIFTY-FOUR

Kutipan ini dikeluarkan Di KAB CIANJUR

The excerpt is issued
pada tanggal EMPAT JANUARI
on date THE FOURTH OF JANUARY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KAB CIANJUR
Officer of Civil Registration

Drs. MUNAJAT, M.AP

NIP. 196412051992031003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik
(BSrE), BSSN