Nomor Induk Kependudukan

3604152602910004
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3604-KM-27072022-0010

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di SERANG
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal LIMA BELAS NOVEMBER
on date THE FIFTEENTH OF NOVEMBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH

year TWO THOUSAND AND TWENTY

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn NASRUDIN

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di SERANG
born in
pada tanggal DUA PULUH ENAM FEBRUARI
on date THE TWENTY-SIXTH OF FEBRUARY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH SATU

year NINETEEN NINETY-ONE

Kutipan ini dikeluarkan Di PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH TUJUH JULI
on date THE TWENTY-SEVENTH OF JULY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
Officer of Civil Registration

ABDULLAH, S.Sos., M.Si

NIP. 196312091985031010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN