Nomor Induk Kependudukan

3515114309870004
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3515-KM-14022023-0070

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di SIDOARJO
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH LIMA JANUARI
on date THE TWENTY-FIFTH OF JANUARY

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY-THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn EVI KURNIAWATI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di SIDOARJO
born in
pada tanggal TIGA SEPTEMBER
on date THE THIRD OF SEPTEMBER

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH TUJUH

year NINETEEN EIGHTY-SEVEN

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN SIDOARJO

The excerpt is issued
pada tanggal LIMA BELAS FEBRUARI
on date THE FIFTEENTH OF FEBRUARY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN SIDOARJO
Officer of Civil Registration

DRS. REDDY KUSUMA, MA

NIP. 196912311996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN