KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3515091902140009
: SUNAJI Desa/Kelurahan : MODONG
Alamat : PERUM GRAHA PESONA BLOK E-1/16 DUSUN. MODONG Kecamatan : TULANGAN
RT/RW : 001/005 Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Kode Pos : 61273 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUNAJI 3515092504900004 LAKI-LAKI SIDOARJO 25-04-1990 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA O
2 VIVI PUSPITA SARI 3507274312850001 PEREMPUAN MALANG 03-12-1985 ISLAM DIPLOMA I/II KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
3 MICHEL ORLANDO AL VINJI 3507270505130004 LAKI-LAKI MALANG 05-05-2014 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 AZKA RAFAEZA ALVINJI 3515092209170004 LAKI-LAKI SIDOARJO 22-09-2017 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 28-04-2012 KEPALA KELUARGA WNI - SUPENO KAYATI
2 KAWIN TERCATAT 28-04-2012 ISTERI WNI - ALI SADIKIN SRI WIDAYATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUNAJI VIVI PUSPITA SARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUNAJI VIVI PUSPITA SARI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 11-03-2023
PENCATATAN SIPIL

SUNAJI DRS. REDDY KUSUMA, MA

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196912311996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN