KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3515172601096541
: MOH. HUSNI MUBAROK Desa/Kelurahan : SEDATIGEDE
Alamat : JL.H.ABD.RAHMAN NO.47 Kecamatan : SEDATI
RT/RW : 012/006 Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Kode Pos : 61253 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MOH. HUSNI MUBAROK 3515172810810002 LAKI-LAKI SIDOARJO 28-10-1981 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 USWATUN KHASANAH 3515176008800004 PEREMPUAN NGANJUK 20-08-1980 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I GURU TIDAK TAHU
3 BURHAN AZIZI AL MUBAROK 3515170512040001 LAKI-LAKI SIDOARJO 05-12-2004 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 DILA TALIDA AL MUBAROK. 3515176807060001 PEREMPUAN SIDOARJO 28-07-2006 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 19-02-2004 KEPALA KELUARGA WNI - ABDULLAH ARIEF SITI ZULAICHAH
2 KAWIN TERCATAT 19-02-2004 ISTERI WNI - TANTOWI JAUHARI SITI UMAYYAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MOH. HUSNI MUBAROK USWATUN KHASANAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MOH. HUSNI MUBAROK USWATUN KHASANAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 23-06-2022
PENCATATAN SIPIL

MOH. HUSNI MUBAROK DRS. REDDY KUSUMA, MA

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196912311996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN