KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3518071808020689
: SAMIRIN Desa/Kelurahan : CENGKOK
Alamat : DSN CENGKOK Kecamatan : NGRONGGOT
RT/RW : 009/007 Kabupaten/Kota : NGANJUK
Kode Pos : 64395 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SAMIRIN 3518070602600001 LAKI-LAKI NGANJUK 06-02-1960 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH TANI/PERKEBUNAN TIDAK TAHU
2 MUKAROMAH 3518075306690001 PEREMPUAN NGANJUK 13-06-1969 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 MUHAMAD DIAN ROMADON 3518076911020002 LAKI-LAKI NGANJUK 29-11-2002 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 20-02-1985 KEPALA KELUARGA WNI - DJOYO SUKIMIN ALM RUKAYAH
2 KAWIN TERCATAT 20-02-1985 ISTERI WNI - KATIMO KATINEM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SAMIRIN MUKAROMAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 21-09-2022
DAN PENCATATAN SIPIL

SAMIRIN Drs. GATUT SUGIARTO, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196905081989031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN