No. 3578060212220007 : HENDRA Desa/Kelurahan : KUPANG KRAJAN Alamat : JL. PETEMON KALI 97-Q Kecamatan : SAWAHAN RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA Kode Pos : 60253 Provinsi : JAWA TIMUR Jenis Tanggal Golongan No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Kelamin Lahir Darah (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1 HENDRA 3578141701890001 LAKI-LAKI SURABAYA 17-01-1989 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU 2 SITI HAMIDAH 3578067004900006 PEREMPUAN BANGKALAN 30-04-1990 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU 3 MUHAMMAD KHOIRUL ANAM 3578060305150003 LAKI-LAKI SURABAYA 03-05-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU 4 MUHAMMAD KHOIRI RIFKI 3578062609190005 LAKI-LAKI SURABAYA 26-09-2019 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU 5 - - - - - - - - - 6 - - - - - - - - - 7 - - - - - - - - - 8 - - - - - - - - - 9 - - - - - - - - - 10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 1 KAWIN TERCATAT 28-10-2013 KEPALA KELUARGA WNI - - SAIPAN,ALM MARIANA 2 KAWIN TERCATAT 28-10-2013 ISTERI WNI - H. ABDUL AZIZ ALAMIN . S SITI ZAHROH 3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - HENDRA SITI HAMIDAH 4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - HENDRA SITI HAMIDAH 5 - - - - - - - - 6 - - - - - - - - 7 - - - - - - - - 8 - - - - - - - - 9 - - - - - - - - 10 - - - - - - - - KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN Dikeluarkan Tanggal: 02-12-2022 PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA
HENDRA Agus Imam Sonhaji, ST, M.MT
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN