Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga


No. 3305162811220003
: HARI PRASETYO Desa/Kelurahan : JATIMULYA
Alamat : NGEBAK DUSUN. NGEBAK Kecamatan : KUWARASAN
RT/RW : 001/003 Kabupaten/Kota : KEBUMEN
Kode Pos : 54366 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HARI PRASETYO 3305160909980001 LAKI-LAKI KEBUMEN 09-09-1998 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA A
2 AZIZAH MAULIDA SANIA 3305164709000001 PEREMPUAN KEBUMEN 07-09-2000 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA O
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 16-11-2022 KEPALA KELUARGA WNI - SUTRISNO SANAH
2 KAWIN TERCATAT 16-11-2022 ISTERI WNI - SLAMET SAMIYEM
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 28-11-2022
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KEBUMEN

HARI PRASETYO ANNA RATNAWATI, S.K.M.,M.Si.


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196406291988032002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai