KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3209360409180003
: DONI RIANTO Desa/Kelurahan : PANGKALAN
Alamat : BLOK SIGEGER Kecamatan : PLERED
RT/RW : 010/003 Kabupaten/Kota : CIREBON
Kode Pos : 45158 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DONI RIANTO 3209211004920001 LAKI-LAKI CIREBON 10-04-1992 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI TERCATAT 18-08-2021 KEPALA KELUARGA WNI - MUHAEMIN ESIH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 13-01-2023
DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN CIREBON

DONI RIANTO H. IMAN SUPRIADI, S.Sos., M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196702081994031013

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN