KARTU KELUARGA

No. 3 3 2 2 1 1 0 3 0 4 2 0 0 0 0 1
Nama Kepala Keluarga : KUSRINI Desa/Kelurahan : LEMAHIRENG
Alamat : DSN. NAMAR Kecamatan : BAWEN
RT/RW : 005/007 Kabupaten/Kota : SEMARANG
Kode Pos : 50661 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 KUSRINI 3322196007770001 PEREMPUAN KAB. SEMARANG 20-07-1977 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA AB+

2 ARDIKA AGUNG ADI WICAKSONO 3322180804980005 LAKI-LAKI KAB. SEMARANG 09-04-1998 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA A

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI HIDUP TERCATAT 11-03-2020 KEPALA KELUARGA WNI - - KUSNO MANIRAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SRI MARJITO KUSRINI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 03-04-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

KUSRINI Drs. RUDI SUSANTO. MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196300000000000000
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN