KARTU KELUARGA

No.3525020410180001
Nama Kepala Keluarga : AGUS MUSTOFA Desa/Kelurahan : SEKARPUTIH
Alamat : SEKARPUTIH Kecamatan : BALONGPANGGANG
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : GRESIK
Kode Pos : 61173 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AGUS MUSTOFA 3525022508870003 LAKI-LAKI GRESIK 25-08-1987 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 SITI MUTMAINAH 3525025010910002 PEREMPUAN GRESIK 10-10-1991 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

3 AZUNDA FRINITHA RAHMADHANI 3525024109100002 PEREMPUAN GRESIK 01-09-2010 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 JAN KENES DANASTRI PRATISTA 3525024210210003 PEREMPUAN GRESIK 02-10-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 05-04-2009 KEPALA KELUARGA WNI - - KAYUN TANI
2 KAWIN TERCATAT 05-04-2009 ISTRI WNI - - WAJIR WAGINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - AGUS MUSTOFA SITI MUTMAINAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - AGUS MUSTOFA SITI MUTMAINAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 13-12-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN GRESIK

AGUS MUSTOFA KHUSAINI, S.E., M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196704231990031009
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN