KARTU KELUARGA

No.3205220612070353
Nama Kepala Keluarga : SAMBAS Desa/Kelurahan : CIBODAS
Alamat : KP. NGAMPLANG Kecamatan : CIKAJANG
RT/RW : 004/001 Kabupaten/Kota : GARUT
Kode Pos : 44171 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SAMBAS 3205222404560001 LAKI-LAKI GARUT 24-04-1956 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PENSIUNAN TIDAK TAHU

2 ELLY HERAWATI 3205225104650001 PEREMPUAN GARUT 11-04-1965 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 OKTA ARIANSYAH 3205222810980006 LAKI-LAKI GARUT 28-10-1998 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 12-07-1990 KEPALA KELUARGA WNI - - SOBANA MAMAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - KADIR SALIM LOMRAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAMBAS ELLY HERAWATI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 25-02-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KABUPATEN GARUT

SAMBAS RINA SITI SYABARIAH

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196201141987012001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN