KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3516161909220006
: ANDIAR TAMARA SARI Desa/Kelurahan : PENOMPO
Alamat : SUKORAME Kecamatan : JETIS
RT/RW : 028/008 Kabupaten/Kota : MOJOKERTO
Kode Pos : 61352 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ANDIAR TAMARA SARI 3516165907950001 PEREMPUAN MOJOKERTO 19-07-1995 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O
2 ALVIRA HANINDIA PUTRI 3516165710130002 PEREMPUAN MOJOKERTO 17-10-2013 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
3 MALALA SAHILA PUTRI 3516165002150003 PEREMPUAN MOJOKERTO 10-02-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 YOHANA GHAZIYA PUTRI 3516164705200002 PEREMPUAN MOJOKERTO 07-05-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI TERCATAT 19-04-2022 KEPALA KELUARGA WNI - SARIONO MISNAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - RAHMAT HARIANTO ANDIAR TAMARA SARI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - RAHMAT HARIANTO ANDIAR TAMARA SARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - RAHMAT HARIANTO ANDIAR TAMARA SARI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 19-09-2022
DAN PENCATATAN SIPIL

ANDIAR TAMARA SARI AMAT SUSILO, S.Sos, MM.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197212061994021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN