Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga


No. 3175072401131001
: SYAMSUL MA'ARIF, SH Desa/Kelurahan : KLENDER
Alamat : JL. DERMAGA RAYA KP. SUMUR NO. 115 Kecamatan : DUREN SAWIT
RT/RW : 005/017 Kabupaten/Kota : JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13470 Provinsi : DKI JAKARTA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SYAMSUL MA'ARIF, SH 3175070312840009 LAKI-LAKI JAKARTA 03-12-1984 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA O
2 DITA AYU PERMATASARI 3275025605900009 PEREMPUAN JAKARTA 16-05-1990 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 MUHAMMAD ZACKY HADZAMY IDRUS 3175073007111008 LAKI-LAKI JAKARTA 30-07-2011 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 SAQUEENA ZAFIERA SYAVERIA 3175075603141008 PEREMPUAN BEKASI 16-03-2014 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 14-11-2010 KEPALA KELUARGA WNI - H. SYAMSUL BAHRI IDRUS HJ. TJAHYATI
2 KAWIN TERCATAT 14-11-2010 ISTERI WNI - SUPRIYONO SUGIWO HJ. PRIHASTUTI DWI AS
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SYAMSUL MA'ARIF DITA AYU PERMATASARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SYAMSUL MA'ARIF DITA AYU PERMATASARI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA A.N. KA SUDIN DUKCAPIL JAKARTA TIMUR
Dikeluarkan Tanggal: 28-11-2022
KA SEKTOR DUREN SAWIT

SYAMSUL MA'ARIF, SH ERNI MARWANI, S.Sos


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197008191990032004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai